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NOTE TO READERS: This section is older than its corelative section at "Articles" in this same website; and it is dedicated to publishing brief commentary and analysis, inductive type, clarifying information, which serves the reader on this special issue. Included are comments on national and international jurisprudence. Larger items are in the section called "Articles." These commments are selected for their interest and / or legal validation effect, or because of new unpublished author's own criteria and the author of this site (Guevara Rafael Aguiar) has created, and usually they have been presented at World Congress, National Conferences and / or his written works (books, journal,) , or otherwise be of interest to the reader. For the purpose of citation (quotation) it has been placed at the end of each article the date of its first publication. However, as long as the commnet or article remains in this section, the considered date of validation, might be considered the date of last update of this website in its entirety as shown on the homepage of the portal. Reservation that is made of those more ancient and which are still preserved in this site for purposes of being able to appreciate the historical evolution of the concepts discussed. It is clear that the concepts here are cast by the author of his own authorship, and accountability and protected by Copyright under the law, except those that clearly correspond to news comments or legislative national and international jurisprudence.
Rafael, Aguiar-Guevara






Montana approved assisted suicideNew

The State of Montana (USA) becomes the third U.S. state to adopt this procedure. In May 2009, we published in this same section that, after the adoption of assited suicide in Washington State, Montana would probably be the next state to pass (see: First Physician Assisted Suicide in Washington).

The Supreme Court decision was very even: 4 votes in favor and 3 against; and protects doctors from criminal prosecution in cases of helping terminally ill patients. However, the debate is far from over if we consider that this decisión was very careful to leave in the hands of Sate Authority legislature the final establishment of a special law. Surely there will be much debate and even posible a referendum. m

Montana is a very conservative State and yet has advanced, at least in the opinion of the Supreme Court, when discussed the issue of euthanasia and asisted suicide. The basis of this decision has been defending human dignity; central argument in these discussions. (published January, 8th, 2010).  


Children's Cardiology Hospital and Organ Procurement System

Latin American Children's Cardiology Hospital Dr. Gilberto Rodriguez Ochoa has won a great victory when living the   "expensive middlemen" system at the time that the People's Health Ministry, according to Resolution 166 and 167 published in Official Gazette number 39,210 of 30 June, 2009,  has authorized the Cardiology Hospital to develop its own system of Procurement and Heart Transplantation in children and adolescents, carriers of heart disease, and also authorizes the Hospital to develop its own Cardiovascular Organ and Tissue Bank for children and adolescents, and creating a professional commission in charge of running the System Procurement and Transplantation Heart, establishing, among other functions, the order and opportunity for each patient needing heart transplantation or cardiovascular tissues in pediatric cardiovascular patientes to be treated in this Hospital. The biggest and most important of its type in all LÑatin America and perhaps in many countries aropubd the world (

In the same Gazette, The Resolution number 167, the Ministry also publishes an order creating the National Register of Child and Adolescent Heart Disease awaiting surgical resolution.
Large sums of money from the State budget are allocated through a private entity, since, by Resolution of the Ministry of Health  in September 2003 gave a private entity the authority to manage and administer the system of organ procurement for transplantation. It is assumed a service gratuity to the donor and equivalence and equality are supposed as compared transplant patients in systems: public and private Institutions.
However, the reality is completely different. I was able to research, analyze and conclude that this utopia is just that, and the famous argument for a humanitarian and altruistic reason is not reflected in today. This private entity receiving state budgetary allocations. Even, its own private Web site is funded by the State.
Both of these reasons change and take away the character of non-governmental organization which seeks to disguise this private instituition.  And if that were not enough, costs and professional fees charged by these same people in private health institutions are very high.
The organ procurement system currently  is carried out by a private entity, and receives budget from the State through the Ministry of Health.  And even worse; the cases brought to the private health institutions, are mostly paid (costs of medical clinic or profits) plus professional fees, are covered by State agencies or Institutions. Everything is a paradox. And still worse. We could show that this private institution that aims for organ and tissue transplants, is handled, quid divinum, by the same person responsible for the institution, mistakenly called NGO; who is just the same to that one who is in charge (monarchically) for organ  transplanttation in Venezuela, and he is the same person responsible for system-seeking organs for transplantation and likewise, is also the manager or chairman, of an alleged foundation for transplants ithrough which large sums of money for professional medical fees are to be cahrged to the patient.  I have seen   one bill where states that 14 medical professionals  charge their  fee, and yet, besides these, the latter foundation still charge upermillionaire figures for professional fees.

At the time of publication of  the Resolution in September 2003 I did say, with conviction, that the system thus assembled, would allow 80% of donors were people with fewer resources they have to go to public hospitals, but which, in turn, it would be 80% of recipients are those who can afford private health system. The waiting list seems to be controlled by the monarch who was in charge of the entire system. The time has given me the reason. Indeed it would be worth  to have serious research and debate.

That is why we congratulate the Latin American Children's Cardiology Hospital for such a great accomplishment for the independence from the subordination of the current system of organ procurement and tissue for transplants. The current system of organ procurement, a private entity responsible for management and control, has become a veritable web of mystery and earnings superrich, both natural and legal persons, and which, by their way of structuring, is complex, but not impossible,. The state, as guarantor of the right to health of its citizens should recover (nationalize) again  the control of the system of organs and tissues for transplantation. Upon doing so, should, in time, undertake a thoroughly audit of the current system. It really has become a worthless, shameful, and full of discrimination. Not for least some of the interviewees could not say more than they have been no more than "expensive intermediaries".

(Rafael Aguiar Guevara. Published September 01, 2009)




Assisted reproduction: aberrations

On some occasions I have been was criticized for using the term "aberration" in the field of assisted reproduction. However, after a profound analysis done on the so-called pseudo right to research and clinical practice and the pseudo right to procreation (for details see paper concepturus and protection: status of embryo at this same site) which is something I have always rejected, and in light of the information we get every day on it, otherwise we can not conclude that, in terms of assisted reproduction that many aberrations are being committed in this world and that have not expressly been regulated by the Law take which are taking place freely and with impunity, regardless of the interests of the child to be conceived and then born, but rather the interest of self-worshiping scientists that allow the realization of these aberrations in the protected shield of impunity altruism. (In this sense can also refer the reader to my book of Medical Law Treaty, second edition, 2008).
It would appear that the statement "
under the pretext of having children at all costs human life becomes the subject of a vile trade effect", becomes stronger every day.

Example of some of them we can learn from some recent global observations:
1 .- The late motherhood is a public health problem. The Royal College of Obstetrics and Gynecology is surprised by the increase in the average age of women who conceive now aided by the various assisted reproductive techniques. They expressed that, biologically, the ideal age for women should be between 20 and 35 years of age. Women should be advised to urgently consider the optimum period of fertility and educate women about the risks that may occur after age 40. Sure, always thinking about the risks of the mother but not in the interest of the child to be conceived and their subsequent development. But despite the refusal to attend Mrs Elizabeth Adeney (divorced 62 years of age) this women traveled to Ukraine to receive support from in vitro fertilization and has become the oldest mother in Britain. Competing almost with Rajo Ms. Davi, of India who at 70  years old  maintains the title of world's oldest mother (28 November 2008); title   previously held by Ms Adriana Iliescu of 66 years of age, who after two intentional abortions, and is currently without a partner has given birth in the Giulesti Maternity Hospital in Bucharest in January 2005 and who argued: "This is God's desire."
2 .- Woman aborts (intentionally) the embryo that had been placed in her uterus after she knew that the embryo belonged to another couple and had been introduced to her by mistake. The other couple, "owners" of the aborted embryo were stunned to know the fact because it was the last of their remaining embryos after the couple   undergone assisted reproduction. The event is related to a woman from Cadiff, Wales. In an earlier incident, also in United Kingdom, the embryo produced by techniques of assisted fertilization, corresponding to a black couple was introduced by mistake in the woman's uterus of a white couple.
3 .- Ms Davi Rajo, in India, was implanted embryo at the age of 70 years. Perhaps the doctors thought fertility clinic in the future interest and welfare of the baby being concenbido?
4 .- In California, USA, a lesbian couple (Karem Wesolowski, 42, and Martha Padgett of 38) are now "father” and “mother” of 4 children. Each of the lesbian ladies were implanted with two embryos, and the four of them were born.
5 .- The case of Tracy LanGondino in Australia, (now Thomas Beaty), transsexual man, is another of them. “He” carries in her (conserved)womb (now being transsexual man)an embryo that shares with “his” female partner who was unable to carry the  embryo in her womb.
There are many cases. For further understanding of this subject I refer the reader to the links quoted ut supra.
(Rafael Aguiar Guevara. Published July, 02nd 2009)



First Physician Assisted Suicide in Washington

In November 2008, by a vote of almost 60% of the total vote, Washington became the second State of USA to approve physician-assisted suicide (in English called by its acronym PAS meaning  Physician Assisted Suicide). We must remember that for many years it has been Oregon State the firstone in the USA to allow it (since 1997), and most likely be the next Montana State after that a District Judge (Judge Dorothy McCarter) has stated that the constitutional guarantees to privacy and dignity pave the way for a competent person, with disease terminal, can choose their free choice to die with dignity.
Linda Fleming, 66 years old, was suffering from pancreatic cancer and died last Thursday May 21, with the ingestion of a lethal dose of medication that was given by her physician. The current rule that allows physician-assisted suicide requires that it should be the case of a person with a terminal illness. At that time she was accompanied by her family, her dog, and her treating physician.
Unlike the previous motion that was not approved; Washington Rule 1000 requires that a patient shall be competent,  that can take his/her own medication, over 18 years of age and who is a resident of Washington State. The patient must meet two oral requests for the procedure, with a separation between one and another of 15 days and apply for the request to the physician-assisted suicide in the presence of two witnesses, including one that is not related to the applicant nor to the family. Neither related to the treating physician. Doctors also must certify that the applicant has a terminal illness, terminally ill and that surely his/her life expectancy is 6 months or less. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published May 25-2009)


Medical Law Concept


By the end of 20th century, there was no explicit criterion in Law, doctrine or jurisprudence, national or international, which clearly defined, in terms of content, which was or might have been the concept of Medical Law.
Thus, after a wide research and assisted by the analogy, similar matters and general principles of Law, I dared to propose formally, in 1996, with the publication of my first book
, a personal concept of Medical Law which has account, ever since, with widespread acceptance in all Latin American countries.
 According to this major premise, I concluded that, by that time, the best approach to define Medical Law was: 

The set of legal norms and ethical and moral precepts, of Public and Private nature, that regulate the activity of medical doctors in connection with the practice of their medical profession, regulates the juridical doctor-patient relationship and its consequences; thereby establishing the general principles of medical liability.

This approach has been accepted and settled repeatedly, peacefully and steadily. Mainly, because of its simplicity. Nevertheless, despite the simplicity, this concept encompasses the fundamental principles that this branch of Law proposed in the explanation of the regulation of the conduct of medical doctors in their professional practice. The basic legal standards remain under uniform criterion for medical conduct regardless of the location, specialty, timing, conditions and circumstances; hence the generality of the concept. It includes ethical and moral precepts because they, although not legal standards in the strict sense of the word, cover a number of considerations that belongs to own awareness and consciousness of human respect. This, in time, requires from medical doctors to develop the highest expression of service and vocational ability, in order to achieve to their patients the greater and better state of physical, mental and social welfare.  It establishes clear and fundamentally, the legal nature of the doctor-patient relationship, and once well established, offers a broad understanding of the fundamental principles of medical liability, specially referred to the obligation of reparation, restitution, compensation for those damages suffered by patients as a consequence of the medical care service.

Medical Law was then defined, with its main inherent characteristics of generality, including norms of Public and private Law; very dynamic and always developing, because of the dialectical process and always changing medical knowledge, with the development of new technologies and diagnostic and therapeutic procedures, which require that doctors must keep updated for a secure medical practice; with a mixture of substantive and adjective (proceeding)  norms of Law, : It is substantive Law as it contains substantive norms of Law considering the rules governing ordinary relations, establishing rights, duties, conduct and so on. At the same time Medical Law is an adjective (proceeding) Law because it contains rules governing these rights and duties conferred by the substantive rule, setting the rules governing the actions, skills, processes, in other words, it contains norms of legal (civil, criminal) proceedings. It has its own specific legislated sources where custom, tradition, must not be accepted as formal source of regulation. It is imperative with  public order norms that can not be disobeyed neither relaxed by particular agreements of  individuals.   Medical Law is an autonomous and primary Law because it has its own method and sources; it does not depend on any other type of Law for its existence; it owns a particular homogeneous system of rules aimed at the specific control of health, and uses specific bodies responsible for their implementation. However, this does not preclude to have, as indeed, it has a relationship with other areas and disciplines of Law and it uses them when necessary, to solve specific problems.

Medical Law is essentially pragmatic. Mainly, because its philosophical methodology does not fall within theoretical approaches in solving the problems raised. By contrast, analyzes the scientific and juridical literature, from a point of view fundamentally practical. It interprets the law, and its applicability is adapted to the specific case. For not being its field or working area, it avoids the semantic discussions about the concepts of religious, moral or ethical concept, leaving to these specialties, the discussion and resolution of such problems. For example, the Medical Law, as such, does not fall to discern or to discuss the conception of human life or the philosophical bases of death. In a legal problem presented in the medical practice the Medical Law would help the doctor to find the legal standard in relation to euthanasia, the doctor's obligation   to maintain artificial life support in cases of terminally ill, or to refuse it; and analyze the case in particular in the light of the existing legal provisions. However, it   recognizes the valuable contribution  that Bioethics is achieving within Medical Law nowadays, and it accepts unconditionally, that those  bioethical values currently under discussion at present time  must eventually, be initiators or starting point for future  standards of legal norms  regarding the professional activity in the area of health. It seeks a rescue of bioethical values of the medical practice and thus a reorientation of the parameters that are the basis for the special legal rule. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published first time 1996 in Book of author: Medical Law in Venezuela: see "publications")
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Medical Law Legal Sources

Medical Law, as any other branch of Law, must have its own sources of law. According to the general concept of sources of law, Medical Law sources are essentially direct and containing the rules themselves; strictly written and formal, since they are based on legislation or rules of law legislated, in other words, acts which the Legislative Chamber of the National Assembly sanctions. Medical Law does not accept custom or tradition as source of law, no matter how general or universal it is.

These rules of legislated written law consist of a set of specific laws on medical issues; and other ones, which, although they are not specifically related to medical or health matters, serve as  basis for its structure. For example, Civil Law is not directly related to medical issues but still it teaches us the sources of obligations and what a contract (agreement) is. It is from the Civil Law, as general source of Medical Law, from where we define the juridical nature of the doctor-patient relationship as a contractual obligation and may define the legal consequences when this contract is not accomplished or it is accomplished no according to the will of both parties, namely doctor and patient.   

In Venezuela,
 and it is  the same in many other countries, we find the legal sources of Medical Law in specific and special laws with as many names as they are related to the field they directly regulate.  Some of them are shown below.  Perhaps in other countries we find more specific sources of Medical Law such as Law of Living Will, Law on Clinical History, Law on Informed Consent, Law on Termination of Life on Request and Assistance to Suicide, and many others. It varies from country to country. But any of them becomes a legal and formal source of Medical Law.

According to the general concept  of Legal Source the Medical Law Sources  are fundamentally written, formal laws that emerge from the National Assembly (Parliament). Costume or tradition, as in other branches of Law, is not accepted as source of Medical Law.   They might be considered in two major groups: Specific: those major and more important laws directly related to the medical practice. General are those which although are not specifically related to medical practice they are useful when considering it.

MAIN:  Law Practice of Medicine. Code of Medical Ethics (Last renovated 2004)
ACCESSORIES: Organic Health Law, Organic Law of the Social Security System, Code of Medical-Forensic Law on the Judiciary, Organic Law on the Protection of Children and Adolescents , Organ Transplant Act and Anatomical Materials in Humans, Immunization Law, Law on Banks and Blood Transfusion, Protection against sexually transmitted diseases, Law on Insurance and Reinsurance companies; Law on the Right of Women to a Life Free of Violence (from 2007, includes and define three new crimes in the area of health, see separate comment at
Obstetric violence and other new crimes ) Resolutions from the Ministry of Health; (now Ministry for People's Health), Standards of Performance of Surgical Ambulatory Units of Public and Private Sectors;  Regulation of Ministry of Health on Operating Rooms (Surgical theatres); Statutes of the Venezuelan Medical Federation, etc.

Civil Code, Penal Code, Code of Civil Procedure, Code of Criminal Procedure, Law of Public Prosecutions (2007), Labor Law, Statute of the Civil Service, Law on Prevention, Conditions and Environment Labor Law Consumer Protection and User Advocates Act, Anti Corruption Act, Regulations and non-commissioned officers of similar FF.AA.NN. etc.

The basic difference between specific and general (source of Medical Law) is that the first cover, directly and specifically, the medical profession: exercise requirements, ownership, confidentiality, rights and obligations of the patient and the physician, medical institution, and so on. While the latter, although not directly and specifically regulate the medical field  they serve as cornerstones for the establishment of the legal nature of the doctor-patient relationship and its consequences: contracs, obligations and damage (Civil Code);  medical  fees (Lawyers Law), non intentional homicide and injuries produce in medical practice, guilt, patient abandonment, crime risk, non-therapeutic abortion, (Penal Code), civil  wrong doing and moral damages (Civil Code), agreements redress (Code of Criminal Procedure);   provisions on Coroners (Law on the Judiciary with effect 23-Jan-98), and transmissible diseases (Organic Law of Prevention, Conditions and Working Environment), medical strike (Labor Law), false certification, and hospital ad-sleep hoc (Law Against Corruption, etc.). (Aguiar Rafael Guevara. Published 1995)

Nevertheless, as Medical Law is very dynamic,  and we have to consider this set of laws as variable and in permanent movement.  For example, in Venezuela, just now, was sanctioned an Organic Law on Women's Right to a Life Free of Violence, which includes the so-called crime of "obstetric violence' defined in its Article 51 and sanctioned with a fine of 250 to 500 tax units, (aprox. 6.500 US $) and also subject to the disciplinary process.  That is why we consider this new law as specific source of Medical Law. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published first time 1996 in Book of author: Medical Law in Venezuela: see "publications")
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Assault and battery on doctors. Judicial compensation

The problem of aggression (physical and / or verbal) against health personnel, especially doctors, has been the subject of extensive discussion in recent years. The problem has been presented not only in our country but also internationally, in some countries with greater force than others. I had the opportunity to hear lectures and attend conferences and seminars where this topic has been discussed. Without dismissing the right of health care professionals and a safe environment free from aggression, I have concluded that in many opportunities had been the doctor or health worker who has given such a reason  for (always unjust and condemnable) attacks against them and have succeeded in concluding that one factor that has affected mostly, but not always taken into account in these studies, has been the lack of information regarding the patient that he/she or their families receive from the doctors.

A patient who arrives at an emergency room with abdominal pain and who, in the opinion of the relatives,  seems  laying  there in a stretcher without any care or treatment, except a bit of a venoclysis and hydration, without knowing that you are practicing complementary paraclinical examinations and differential diagnosis and even the use of analgesics could be counterproductive for the purposes of differential diagnosis, may, because of the stress generated and the lack of information, to develop states of violence against the doctor and / or personal physician or health care.

But, like the so-called defensive Medicine, that developed as a result of the proliferation of medical malpractice claims, often unfounded and unwarranted, also the  lawsuits against patients by doctors for  physical and / or verbal abuse and aggression suffered during his medical activity have been developed in some countries. An example of this is a sentence in which a Spanish Court has convicted a patient to compensate a doctor for post-traumatic stress suffered by the physician who was attacked by the patient. Explains Marta Esteban (Medical Journal dated today) that the court rulings condemning the attacks on health workers are on the agenda of each day and also the measures that the professional schools and health centers are trying to put in place to ensure the safety of its personnel : from phones operating twenty-four hours of legal attention and advise to the attacked health care professionals until the measures taken by the prosecutors to seek these criminal offenses such acts of assault against a public authority. However, criminal proceedings are held in assault trials and convictions lack pecuniary damage to be applied to offenders tend to be low and merely exemplary.

The importance of the ruling is that the judge imposes the offender to pay compensation of 1,800 euros for post-traumatic stress suffered by the doctor after the patient caused trauma on the right side, causing some injuries. The sentence condemns the patient for  the  injury to a penalty of thirty days with a daily fine of two euros. Furthermore, forced to compensate the professional  Euro 1800, because the assaulted (doctor) needed thirty days for healing injuries and posttraumatic stress in moderate degree, according to the report of the expert. In addition, the patient was also imposed a sentence for insults and threats.

Already, some time ago, I commented in this section (see: Conviction symbolic Doctor wins claim against a patient to try unfounded claim that it injured his professional honor) the response of doctors when they decide to "counter attack" with just cause when has physical or verbal violence against them. Symbolic sentences: true, but they have been in crecendo over time and which also show that patients are not immune and should take responsibility for their actions. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published March 24 -2009)


Health Law concept

For the World Congress on Medical Law in Beijing-2008 and as Secretary General of the World Association for Medical Law and Vice-Chairman of the Scientific Committee of the Congress, I had the opportunity to review more than 800 papers for approval and presentation at the Congress. Many were professionals who presented papers on health care and public health policies are considered from different points of view. The question was: Were these topics related to the traditional doctor-patient relationship? And the obvious answer is no, the work belonged to a broader area of legal study that the traditional concept of Medical Law does not include. We also found, even in these conferences on Medical Law, many  professionals who are not doctors but, nevertheless, who are fully occupied and deeply interested in Medical Law. Once again, the question arises: Do they belong strictly to the fundamental concept of Medical Law? And again the answer is no, because they are not medical doctors; thus, the approach to the concept of the Medical Law that has been used needs a functional and structural change.
Thus, in our present time, we have to consider another kind of approach, in comparison with the traditional concept of Medical Law. I have maintained that Medical Law is very dynamic. Ergo, the title and the concept must also be dynamic. In this evolutionary process, I do believe that change is needed. That is why people started talking about Health Law instead of Medical Law. I started   looking for a broader concept. Looking for a concept that has to be inclusive of all sciences and all the various   professionals who care about health, in general.
Among the more than 3,140,000 entries on the Internet (Google), under the name of "Health Law", and as many as I could have found, in all of them, there are two things in common:
        1. None of these sites, define waht Health Law is.
        2. They all come with the same error: confused  Health Law with Medical Law.
Then, in one of my Plenay presentations during Beijing Congress, regarding the analysis of the Concept of Medical Law: past, present and future, I considered appropriate and necessary to introduce in China, which would be my suggestion as a concept of Health Law and humbly, I dared to present my proposal, which, once completed with the presentation, it counted with the  approval of a majority of those present:
Health Law is:
The set of legal norms and ethical and moral precepts, of Public and Private nature, that regulate not just the activity of health care providers (workers and Institutions)  in connection with the right of society for health and health care, but also related to the regulation of Public Health through the necessary policies, and the universal  control of disseminating disease that might compromise the individual welfare of members of society; without discrimination, and where the health of community prevails over the individual interest.  (Rafael, Aguiar-Guevara. Published March 16 -2009)
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Forgotten gauze and instruments in the abdominal cavity

The complete and detailed analysis on this controversial and important topic   I shall leave it to the reader in considering the special chapter on this subject, I have always done in my writings (I refer the reader to my latest work   Treaty of Medical Law 2DS. Edition, see "publications").
However, today I am interested in highlighting some aspects of greater relevance on the subject and this new court decision of a Spanish court that, having condemned to oblivion by the health administration during surgery, did not order payment of compensation as the causal relationship was not complete proved. The ruling by the Audiencia Nacional conviction only for the loss of surgical materials and damage to the patient for the surgery that was necessary for the removal of the swab forgotten in a previous surgery, but not ordered to pay compensation for damage as the patient had suffered for thirty years prior to failure tested the relationship between the damage and neglect of the swab.

According to the facts, the patient was submitted in 1973 to an intervention by laparotomy for duodenal ulcer greater than right, bilateral subdiaphragmatic vaguectomía, resection with closure of gastrojejunal anastomosis and duodenal stump. After numerous health problems (cholelithiasis syndrome postvaguectomía, homogeneous hepatomegaly with dilated portal vein), the patient was operated thirty two years after a biopsy to detect in certain portions of a gastrointestinal foreign body.

According to witness statements of the surgeon who operated the ill in 2005, "The intervention was performed under the suspicion of a stomach cancer, the preoperative study was contradictory." The patient was operated of a "foreign body granuloma retrogástrico (gauze)”. What's more Compress found, "and where it appeared, there necessarily must have been forgotten in a duodenal ulcer surgery”. As to whether such material could have caused the suffering that the patient recorded in the years after the first intervention, the surgeon said that only "might be."
The surgeon can not, a priori, be held responsible for any gauze, compress and / or instrumental "forgotten" in the cavity in which it is being treated surgically. According to the principle of Horizontal and Vertical Division of Labor (D. Wilhelm, Germany. 1983) each professional of the surgical team (in the horizontal) is responsible (liable), ab initio, for his/her own actions and could not answer for others. Especially when there is positive legislation (Regulation Service Operating Rooms of the Directorate of Public Health, Ministry of Health dated 1965), which establishes the responsibility of the nurse acting as an instrument that provides duty and responsibility of this profession by the count of swabs and instruments before the closure of the cavity, and which today is still valid and should be honored. Based on this ruling confirms us in our Supreme Court of Justice (Criminal Division of the 0467 dated June 14, 2001). The surgeon would release their liability if on living voice, asked, clearly, t the instrumental nurse if it is sure to close the cavity. If the nurse says that he may, under the principle of trust, that would operate under the principle of division of labor, the surgeon can not be held responsible (liable) if any swab, gauze, instrument is left inside.
However, to date June 19, 2009, another sentence is known. This time the Criminal Chamber of the Audiencia Provincial de Barcelona condemn a specialist for the injuries suffered by a patient after the oblivion of gauze during a cesarean section in which there were complications. The sentence imposed  the professional the responsibility for a lack of reckless injury to a penalty of ten days with a fine of 20 euros a share and an award of 23,487 euros.
This brings us back to consideration of my work when I said that, after D. Wilhelm propose the Principle of Division of Labor, later, other authors have been making some comments and exceptions to the original principle (who subscribed this article has done in the country since 1995): He (Wilhelm) maintained that, although the validity of principle of trust    in the "horizontality" of that division, and each person is responsible,(liable), ab initio, for you’re his/her own actions, the surgeon, for example, is not exempt from liability when having the opportunity of taking control over a specific action of another team member, in that horizontality, negligently or recklessly, he does not take the secure action. We have to mention the case of liability of the surgeon that allows a trainee resident without the company of his deputy, to give anesthesia to his patient, or does not fulfill his/her obligation by the anesthesiologist to remain within the operating room and not leave the operating room during surgery, or anesthesiologist who is responsible if he/she give anesthesia to a patient when the surgeon is not a qualified surgeon or untrained or when he/she knows that the surgeon called is coming from a party   having drunk some drinks at a party before the  call and he/she is (even lightly) under the influence of alcohol.
In the case in comento, according to Spanish law (which is different from ours), the surgeon proceeded with the surgery without having his full team, as required by local regulations. Which allowed escaped the control of gauze and instruments, and eventually allowed the swab to be been forgotten in the abdominal cavity. The ruling holds that when the surgeon ordered to close the surgical wound without the count of gauze and without ensuring that the cavity was clean he breached "seriously the care required from a professional in the surgery, since even the less careful and less expert surgeons would have been asked a right behavior after   a situation as fully lived [...] ensure that none of the swabs had been inside the abdominal cavity. "
In our Venezuelan legislation, we have explained how the instrumental nurse, and no the surgeon, according to the laws and the ruling of our court above mentioned, it is up to the nurse instrumentalist, not the surgeon, to keep accurate account of swabs and instruments used. However, the ruling of Spanish Court now analyze the professional that did not even count although the surgeon knew that the surgery team  was not complete as the protocol considers a "vital equipment in a major surgery," because the operation was conducted only with the primary surgeon, instrumental nurse and a clinical assistant. According to the ruling, the intervention was performed without the "midwife" or operating room nurses, which may be sufficient in a routine cesarean section, but not before serious situations such as the occurrence. "In this case, the principal surgeon, not counting the full team, which was a reckless, assumed personal control of all surgical incidents, including gauzes, and the responsibility rested upon him, who voluntarily stood in a position to guarantee.
In Spanish law, the protocols require that the surgical staff recount the material used before the operation. Moreover, the recount must be reflected in the corresponding box in the surgical blade.
But a larger question that the describes the above mentioned Venezuelan sentence is that, as I have always maintained, a compresoma (tumor product of "forgotten" swab cavity) is not necessarily responsible for the actual damage of a patient. In this case, the pack would have remained within the abdominal cavity for a period of 32 years. It is clear that it can not be surely (beyond a reasonable doubt) determined that the swab could be the cause of the ills suffered after such a long time. The ruling Spanish says: "However, the conviction can not be accepted by the diseases suffered during these thirty-two years, since we can not say, categorically, that arise directly from the oblivion of the fact of the gauze in the patient's stomach" .
Finally I wish to emphasize that, in light of our article 140 of the Constitution of the Bolivarian Republic of Venezuela, the state is responsible (liable), patrimonial bases for    damage caused to citizens. It is a objective liability. In our country, the institution, subject to the periods of limitation for real actions, would become liable regardless of fault of the doctors. (
Rafael, Aguiar-Guevara.  Originally  published  in March 2009 but updated with new comments because of the new Spanish ruling on 03 July 2009.)



Informed consent versus authorization for surgery

I have always maintained and taught that the mere authorization for surgery o for diagnostic/therapeutic  procedure  can never replace or be interpreted as consent, rightfully said, a patient who would accept such a proposal. I have always referred to the "permissions" or "authorizations" which, on the back of the front page of the History of Admission, the patient is forced to sign, including alternatively some family members in the first place without the patient knowledge or consent, and by which the institution or doctors seeks the absurdity of "release" of "any liability, civil and / or criminal, by "any damage" caused to the patient during the procedure.
Simply, these pseudo authorizations are not informed consent, which must be integrated from a truthful and timely information, which means always (except in cases of real emergency-emergency) information must be given to the patient well in advance the procedure, so that the patient has enough time, free from coercion and duress, to consent to the proposed procedure.
Once again, the Spanish court sentenced "academically" in such cases. Authorize an operation is not comparable to an Informed Consent court has sentenced a La Coruña and ordered to pay 58,000 euros (Diario Médico). The court appreciated the professional liability and has to assess whether or not there was informed consent, because the demand contained a document called "authorization for surgery and invasive explorations". The ruling said that the doctor before obtaining a written consent, the patient should be informed of "significant consequences" that the action might originate thus  evaluating the associated risks likely to appear under normal conditions..
Our private health institutions have become accustomed, by erroneous suggestions of his legal assessors, to obtain the signature of the patient on a hurry, at admission moment which seeks to relieve the medical institution and its doctors from any civil and criminal liability, and try to make out of this a legal informed consent.  It is time that these medical institutions meditate on this, because  already exists at the national level a number of laws (not just referring to the special health or medical practice) in which it is necessary a timely, accurate and objective information on the provision of services and that by any means might  be priory exonerated of all responsibility, even less when trying to include the civil and criminal liability.
There is enough information in my books on this interesting and complex issue of informed consent, legitimate declared  and its legal consequences of its partially obtaining  or the absolute failure to obtain it.
(Rafael, Aguiar-Guevara. Published February 14 -2009)


Eluana Englaro finally dies

Finally, after three days without food or hydration, and after 17 years in irreversible coma,  young Eluana Englaro died.. Data are curious, contradictory and shameful. For example, when the Supreme Court cleared the Eluana disconnecting of  the feeding tube that kept her alive on November 13, 2008, the Minister of Health produces a resolution on November 16 and sent a circular prohibiting doctors and institutions to allow any meassure eligible for the death of the young girl  by the disconnection. Then, on 05 February 2009 Prime Minister Berlusconi announced a decree expressly to avoid the death of Eluana. But President Giorgio Napolitano, (what a way to manage a country) vetoed the decree of the Prime Minister and preferred (remember Pontius Pilate) and he requested the Congress to approve a special law obliging doctors and institutions to feed the sick. On 09 February, while the law was being voted in the Italian senate with results of 164 votes in favor, to 100 against with one abstention they received the news of the death of Eleana. However, the law was approved and issued by the President as Decree-Law and its single article states: "nutrition and hydration can not be suspended when the  life depends on them and aim to alleviate the psychological suffering of people who are not able to decide themselves. (no comment!)
The retrograde Vatican never expected any minute to condemn those who helped Eluana. We would have liked to see a very strong statement against the thousands killed in the genocide committed by Israel against the civilian population of Gaza.
But other data have been contradictory and shameful known: it has been imposed the obligation to perform an autopsy "to find the cause of death. " That is, after  all suffering and  the punishment of the father and relatives for 17 years on  an institutional death and known the patient, the practice of ordering an autopsy. The idea was to discover "whether the death had exogenous causes." Early reports indicate that the cause of death was expected according to the doctor and as a result of starvation and lack of hydration. Still waiting for toxicology tests.
I do criticize, the same way as I did with the case of Terry Schiavo, the way that some media have considered it as a case of euthanasia. An expected death by 17 years, and as a result of the suspension of food and hydration for metabolic complications which eventually lead to death is not, in my opinion, a dignified death and it is not euthanasia. It would have been different if they had allowed 17 years ago to  supply drugs and medicines that had fulfilled the purpose of dyeing with dignity and to avoid, especially to the father, all the suffering.
For those who still oppose it, I quote the words of the doctors, "before dying Eluana weighed 40 kilograms, the arms and the legs had shrunk, she could only lie on his   side because allowing position of  belly up it coulod have caused asphyxiaby the drowning liquid flowed through atrophic stomach. She remained resting on its right side of the body, causing skin sores and lacerations, which was up in the face. She had sharp factions of the face and eyelids were kept permanently closed. "
Beppino Englaro, Eluana's father, after her daughter died said: "Now that Eluana rest in peace, I can wait for silence. I shall talk no more."

Another case, as many others around the world,  which should make us think and ponder deeply about the need for legislative, decriminalize euthanasia. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published February 09 -2009) and amended on February 12, 2009)


The figure of the expert witness is not impartial and his report should be assessed with caution

According to ruling of the Supreme Court (Andalucía, Spain) (NS 07/01/2009), the figure of the expert witness involves "an inevitable dose of bias and parciality," and therefore "their opinion should be assessed with caution, as long in any case. " This was stated by the High Court of Justice (TSJ) of Andalucía when had to study the appeal of a patient who disagreed with the assessment that the Court had made of the expert evidence in a case of obstetrics. The Supreme Court reminded the appellant that the assessment of evidence is a task of the judge and it is logical that the appelant  does not share the assessment made by the judge for being  adverse to their interests partial.
In context seems it seems to assimilate the contents of the article 22 of Venezuelan Organic Code of Criminal Procedure which stipulates that the evidence is freely assesed  by the court taking into consideration  the rules of logic, scientific knowledge and the best experience.

It also upholds the ruling of the Supreme Court commented that the valuation of Andalucía Court  can be corrected "when evidence is clearly incorrect, contradictory or absurd," something that was not the case in the particular case. The court decision says that the expert witness goes to the process "to promote (being in favor of) the position of the party (that bhe/she represwents) and that  rewards its services. It is unthinkable that these conditions exist in a single report against the litigant's claims that it proposes. For this logical reason, the sentence read "their opinion should be measured with great care, always and in any case." Thus, after comparing what the various experts say, the Board gives greater credibility to the another gynecologist brought to Court, which is "absolutely impartial and not move any interest in the matter except for the sheer professionalism of its status as an expert in Gynecology" .
In our case of Venezuela, article 240 of the Organic Code of Criminal Procedure allows  the judge in case of doubt, or any questionable or contradictory report, or when it deems relevant the judge may appoint a new expert to examine the reports, and should it be the case the case the report  may be extended or repeated.
Thus, wisely, our legislature in the year 1878, when   sanctioned the (still in force) Code of Forensic Medicine, revitalized by Article 89 of the Organic Law on the Judiciary of 1998, orders in Article 19 of the Code of Instruction Forensic Medicine, which in any  legal medical case, must work at least two physicians who, in the light of Article 29 (ejusdem) should be discarded, at work, any preconceived ideas. It tries to avoid the bias and / or subjectivity of  the medical experts. That is why, in the Spanish case, in comment, the only expert reports produced as evidence enters under suspicion  and notes that each opinion must be measured with great caution. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published in January-2009)


Gaza invasion, Medical Law and right to health and medical care

It has never been the interest, nor has it been my objective in this  professional page of Medical Law, to include subjects or approaches  strictly religious, political or similar that could mean in any form a violation of my respect for constitutional rights and universal principles of non-discrimination, freedom of worship and religion, conscientious objection, and so on. I have maintained this position even in areas as influenced by religion as euthanasia.
However, having long interested in teaching and research in the field of Medical Law and at the current state of denial to health and health-care happening in the Gaza Strip due to the invasion currently suffering by Palestine people I can not do anything else but to express my voice rejection of the acts that directly deal with the matter that we have always tried.
Regardless of the causes and the differences between the Zionist and the Palestinian people, that I exclude from this comment, but in view of reports that come from some international and regional agencies that are being silenced, hidden, minimized by private media in our country (TV, print and radio) I ought to refer, by conscience, to the fundamental right to health  and medical care, which, along with the denial of humanitarian assistance imposed to the International Red Cross in terms of humanitarian aid by the State of Israel  and performed in a inhuman form, ever seen, constitutes a serious violation of human rights, even in time of war (whether war can be called to this action of the genocidal invading of Israeli State in the Gaza Strip).
Our Venezuelan Code of Medical Ethics as well expressed in Article 5 (sic) that at all times, even during conflict situations, the physician must ensure the care of seriously ill or in emergency conditions. Obviously, our Code, refers to situations working, example of this is the case of the so-called Zero Hour strike at the famous strike of doctors some years ago.  More so, health care as a fundamental right of human being,  can not be denied in situations of armed conflict.
To analyze and to discuss the many different regulations that exist in international law and international conventions beyond the brevity of the comments that are made here and really needless facing the slaughter of civilians, including children in the current invasion of the Gaza Strip.

International agencies such as International Red Cross, UN and other independent local correspondents, called attention to events as: (I quote) more than a thousand deaths, and the figure triples the number of wounded, the majority civilians, and just about 46% of them are women and children (15-Jan-09);  Israel used chemical weapons banned by the Geneva Convention, including the bombing with white phosphorus (admitted by the authorities in Israel), medical doctors volunteers in Gaza have declared regarding the effects on patients attended in Hospital related to damage produce by some sort of chemical  new weapons in experimentation; Palestinian children from 4 to 17 years killed in Israeli shelling of a mosque refugee camp Yabalia; bombing of a school zone identified (by colors and flags) belonging to the UN, the International Committee of the Red Cross (ICRC) reported in Geneva that the Israeli authorities prohibited, from the beginning, the entry to the  Gaza Strip of  emergency teams of doctors and nurses, as well as medicines and other humanitarian aid, while the economic and human situation worsens by military occupation;  the doctors say they have found traces of depleted uranium in some Gaza residents who were wounded in the Israeli ground offensive in the Strip;    Red Cross reports that doctors, ambulances and health personnel have become genuine military targets by the Israeli occupying forces and the invading forces of Israel and prevent the block passage of health, medicine, food and all kinds of humanitarian aid to the Palestinians.
At a press conference given in Geneva on January 6, the ICRC director of operations, Pierre Krähenbühl, described the intolerable situation of civilians and urged the parties to the conflict to do everything possible for the ICRC and Palestine Red Crescent in order to reach people who need help. Mr Krähenbühl began the press conference saying that the ICRC is extremely concerned by the crisis in Gaza, where an increasing number of civilians killed and wounded and much of the civilian infrastructure, including hospitals, are affected by Israeli military operations.

Subject to international legal aspect, and the intentional disregard  of Israel to more than 160 UN resolutions, including the final resolution of this January, and the condemnation by the Commission on Human Rights, the inhumane war behavior of the Zionist state constitute a flagrant violation of the fundamental right to health and health-care by doctors. International bodies like the UN, and its recent resolution, a little weak in context (I think) and the multiple manifestations of people around the world, including the Orthodox Israeli who strikes and action against this invasion, have failed to prevent and counteract this genocide. But this is a legal matter that is not our objective at present time.
What does interest me to comment, for striking and contradictory, is the "noisy silence" with which no association of World, International, European, Asian, Latin American,  or any country to deal with the Medical and Health Law has made any statement regarding this fact.  I am not asking for a statement calling "to be for or against" some of the parties involved. That is not the goal. But after seeing multiple conferences in all these Congresses of several associations in which they talk about health in time of war and peace, health and terrorism, health as a fundamental human right, it is surprising and strange that none of them were handed to the genocide and the violation of the right of civilians, especially children, elderly, refugees, medical care and humane than any human being deserves, even in wartime.
Repeats itself, but even worse, the history of the Second World War, genocide and medical-care atrocities of Nazi Germany. Repeated acts violating the health and medical care. At that time, these organizations and associations of Medical Law did not exist. But, there are now, they hold Congresses on Medical Law,   but at the moment to defend the right to health and medical-care without discrimination, they incurred in the negligent omission, absence and silence.
I can only express my indignation and severe condemnation to both of the facts: to the genocide caused by the invasion of Israel into the Gaza Strip, as I also express my outrage at the silence of the associations that "defend" the alleged right to health and medical and health care. As stated by (Venezuelan) Dr. Luis Razetti: No one may be an apostle of an idea without gaining the reverence or hatred of men. Only small men are capable of passing through History without affecting the time.
(Rafael, Aguiar-Guevara. Published in January-2009)



Eluana Englaro: sentenced to survive outraged by presidential whim

After many years of bitter debate, the Supreme Court of Italy has decided to finally allow the father of Eluana Engaro to remove feeding tubes and let Eluana complete their end of life. Obviously, social and human justice is done and can feel, after so many years in irreversible coma, the suffering and end of the shame. As I said once:  the case of Terry Schiavo is not euthanasia, it  was only abandon outraged by Terry wear body, similar opinion that the case of Eluana seems to take much in the same way. Simply remove feeding tubes and let the metabolic complications occur and culminate in the life of Eluana.
However, the tranquility of the father did not last long. In capricious manner, the President of Italy, through its Ministry of Health on Tuesday sent a circular to all regions of the country that prohibits any public or private medical center that is to stop feeding patients in persistent vegetative state, and this in somehow acts preventing to execute the sentence authorized to disconnect Eluana Englaro, the woman of 38 years in a coma since 1992 after a traffic accident.
In the Resolution, the minister Maurizio Sacconi warned to stop nutrition and hydration from people in vegetative state "is not lawful" for both public and private. Until now, the father of Eluana Englaro has not found any medical center willing to release his daughter. The lawyer for the family Englaro, Vittorio Angiolini, said after learning that the move "does not have any legal value, because the law is not  made by the ministries." The ruling by the Supreme authorizing the first in Italy to disconnect the feeding tube to a person with an irreversible coma, is still causing controversy in the country.
We could hear on 04 January 2009 that those responsible for a private clinic in the city of Udine in northern Italy, announced that the 07 January 2009, after Christmas, finally decided englar Eluana disconnected, despite the government to veto a decision in this respect the Supreme Court. The clinical director of the concert, Claudio Riccobono explained that await the January 7, when the holidays have passed, to decide whether to remove the tube that keeps alive Eluana englar, which had been shown available
Casa di Cura Città di Udine, Italy, the only medical facility that until now had been willing to stop feeding Eluana englar, which carries nearly 17 years in a vegetative state, withdrew its offer yesterday (16-ene-2009). The final decision of the clinic is the result of a directive by the Ministry of Health has banned all health centers in the country stop feeding and hydrating a patient. The government decision was announced shortly after the Supreme Court allowed definitive way Eluana's father to abandon his daughter, who remains active life but is unable to eat alone.
After days of uncertainty, the Clinic officially informed that has been forced to withdraw its offer due to overlapping of responsibilities by the authorities.
This "suffered decision" stems from the possibility that the Health Ministry can punish the clinic, hampering its operations and, therefore, calling into question "the job of more than 300 people."
Eluana's father, Beppino englar said that the family respects the decision of the clinic, which was grateful for the support they have shown in recent months. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published in January-2009)


Die with Dignity: declared World day of the right ...

The World Federation of Associations Right To Die with Dignity (World Federation of Right To Die Societies) of which the Venezuelan Association  Right to Die with Dignity is an official affiliated  member, declared the 02 of November as the World Day of the Right to Dying with Dignity. The event was held in Paris, France, on Sunday 02 November 2008 in the vicinity of Le Mur pour la Paix (Peace Wall) which is a fairly recent monument located in the Champ de Mars park in Paris since 2000. The ceremony brought together members of various associations worldwide, including the Venezuelan Association, under the leadership and coordination of the directors of the World Federation of Right to Die Societies, and the implementation of the 17 World Congress of the Federation. Was thus declared the 02 November as World Day of the right to die with dignity. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published in November-2008)


Embryo (nasciturus), pre-embryo (concepturus) and right to life.

I have maintained, over several years, the recognition of the right to protection of life as the product of conception (from the moment of conception, its embryonic stages and the so called fetus in utero or child), recognized as               the " unborn "(conceived but not born yet) in Roman law, and it must obtain the  recognition by modern law. In my point of view, the scope of this right to the protection of the right to life of unborn goes further and must be achieved for the same recognition of the "yet conceived" (concepturus). It would look very strange to defend the protection of the rights of someone who has not yet been developed if it were not for the aberrations that, nationally and internationally, exists in assisted reproduction clinics, and to the detriment of the "alleged rights" that "modern  embryo" has to be formed. I have devoted special chapter in my recent work, which is  available to the public (see publications in this website).
However, I would like to add a little comment that, as a result of the recent opinion of the Spanish Supreme Court (Constitutional 53/1985) in this issue, I know. The Spanish court has been most pronounced with regard to the constitutionality of the recent law of abortions, the law deadlines, and the already known decriminalization of certain types of abortions .
Without going into the issue of abortion, which is not the purpose of this note,  I would like to emphasize the Supreme Court's opinion regarding the unborn. The vast majority of writers in the field of law does not recognize the individual quality of person of the fetus. Not much to those less developed (embryo). Definitely I do not share that position. It seems that this question is directing to a prompt solution. The Spanish Constitutional Court establishes that it does not recognize the right to life of the fetus, because it is not a person, but extends a good argument to substantiate that, although he has not the right to life (such as), the unborn child (nasciturus) is a life that deserves judicial custody because although it is not an individual, neither it is just  a "something." It is an (sic) "existential tertium" for the mother and her life, a legal right should be also constitutionally protected for the potential of life.
This was precisely the position I have advocated for years and I have devoted hours of exposure in forums, lectures, conferences, and in the special chapter of my recent work. No matter whether the legal doctrine and jurists decide whether or not to recognize the quality of "person" to the fetus,  which in my opinion is a mere whim of the legal fiction. What matters is to recognize the dignity of the potential of that being and as such it  (should we say he/she) should be protected. The judicial  protection is to be extended to the "not yet conceived" (concepturus) when, for example (and to name just one of the aberrations) scientists are trying to introduce an embryo into a single mother, denying the right of children to grow up in a family, for example, and undermine their right to know the true identity of their biological parents. Or as it recently happens to introduce four embryos to a couple of lesbian couple (two embryos for each woman), or to put an embryo into a single (no married) 74 years old woman.
The field is wide, height complex. But it should be enough with this simple note, due to the recent Constitutional Court's reasoning, to feed the scientific curiosity for those interested in the subject. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published in october-2008)



Obstetric violence and other new crimes

In the recently promulgated Organic Law on the Right of Women to a Life Free of Violence (in Venezuela) criminalizes, among many others,  three new types of crimes related to the medical field and of great importance to know in our area.
The first, Obstetric Violence, which is defined in the said Act in section 51, defines active subject of crime in general "health personnel" even if the doctor is usually the most likely to engage in this type of crime. The pasive subject will always be the pregnant women, specifically the mother. The verb and the modalities of this crime are varied: not timely emergency obstetric medical care; forcing women to give birth in the supine position with legs raised and having the possibility for the realization of the vertical delivery; hinder the early attachment of the child or girl with her mother without justified medical cause; denying the possibility to hold the new born baby  and/or avoiding mother nursing him/her immediately after birth; altering  the natural low risk delivery process by employing or  using acceleration techniques, without the voluntary consent, express and informed consent of women; or to practice birth via caesarean section when there are conditions for natural childbirth, without obtaining voluntary consent, express and informed consent of women.
The punishment ranges from a fine of 250 U.T. (as referred to  500 UT, and authorities must send a copy of the ruling sentence  to the Professional (Bar) Association for the purposes of the disciplinary process.
The second offense is known as forced sterilization, referred to in Article 52 (the Act), which punishes anyone who (active generic) intencionally deprives women of their reproductive capacity (verb-mode refers to surgical sterilization) without providing the adequate information in order to obtain their free and informed consent and where there is no medical or surgical condition that it is duly justified. The penalty of imprisonment from two to five years, and the same as before the sentence must be forwarded to the Profesional (Bar) College for the professional disciplinary action.
Another crime of the new law is sexual harassment. This overrides all the evidence of the condition of subordination.  It is not exactly the lustful or sexual act that should be proved by evidence but the situation that sexual actions  are directed from "above" (superior) where  conditions  favors the active subject of crime, ie, taking advantage of a superior workforce, educational, or relationships arising during the relationship. The penalty is imprisonment of one to three years. We explain this crime in the interest of the position of a chief subordinate to domestic or resident assistant, nurse, doctor, etc.. (Rafael Aguiar-Guevara. Published in September-2008)


Dying with Dignity: Venezuelan Association founded  

On Monday 06 March 2006 and was founded, formally and officially, the Venezuelan Association Right to Die with Dignity (AV-DMD). This important event, while newsworthy fact, was until now unknown in our country, who joined the list of 38 organizations from 28 countries of the world who have formed associations such as ours. There is great interest in the news especially given the appearance of appointed cases at the international level and specifically at the possibility of reform of the Penal Code which provides for the decriminalization of euthanasia.
The Association has initiated information and educational activities in the month of March, and its new portal has been launched for consultation by all stakeholders. In  may find interesting and useful information on this topic.
The Venezuelan Association right to die with dignity (AV-DMD) is chaired by Dr. Rafael Aguiar Guevara.
The Association has already been recognized and affiliated to the World Federation of Associations Dying with Dignity Law. (Rafael Aguiar-Guevara)



Defendant Medical Syndrome

After many presentations, and one special referred to a Lecture on the special day of the XXXII Aniversario Coro Hospital, I decided to publish for the first time, the product of my experience as professional litigation lawyer, an advocate of health professionals, and as a consequence of the scientific and legal oppoprtunity I have  to introduce a group a series of events that are common to all these professionals who have been sued for medical malpractice. I decided to call this concept of my own creation: the "syndrome of the physician defendant."
Over all these years, devoted to legal analysis in the health field, I was able to observe that almost all  defendants clinicians that I have had the opportunity to   assist  or to represent, from a legal point of view, show a set of events which, by their similarity between each one of them, well worth the grouping into a single entity, in this case called "syndrome" with the explanations presented later. Almost all of these defendant doctors in court proceedings present a base of common factors or common denominator.
Usually doctors start their "syndrome" with a primary stage of  "guilt" The doctor feels that "something" must have happened that has caused harm to the patient. Also believes that this "something" has been under its control. Which corresponds to an action or omission attributable to himself, ergo, he has  been "guilty" in the production of the damage. We see then he/she begins a long and winding road called the "investigative phase", which begin with bibliographic consultations, also by internet, in books, or by talking to colleagues (or who he/she thinks they are) friends, including those who, also,  directly or indirectly, might be linked with the trial and still he/she will be asking for answers to his/her question: What is it that I stopped doing that has not prevented the damage in this patient? What did I do wrong to cause this damage? Was my action consistent with the lex artis of medical care? Have I really been myself to blame for all this? How can I get rid of this  bitter feeling and this bad experience because I think I could I be guilty of damage to the patient? One of the mistakes that the defendant doctor (and I name  the defendant doctor that one who has got a civil suite supine  of the Civil Court or the first summons and complaint (the famous interview technique) of the Public Prosecutor in the criminal) is committed to talk and talk everywhere. My first recommendation has always been the utmost confidentiality, especially in these early stages of the judicial process. You never know who  make comments  repeatedly. The famous "medical fraternity" does not exist. It is a popular myth to say (in slang) that "among firefighters not step on the hose." Nothing more false than this. I remember, and I keep a certified copy of the part of the dossier, in which the president of a private clinic in his testimonial act, he said to the the judge:  Sure ... these doctors are negligent and ignorant ... .. . and have produced a damaged because of being negligent ...obviously they are guilty... but   Judge   the private institution is not responsible for the acts of these physicians as they are   in free medical practice  ... and there emerges another saying of the popular tells: "When the ship is sinking the first to leave are the rats." That is why we always warn the doctors to be very careful  about too much talking the case. Especially in this first phase of this "syndrome" when the doctor is eager shedding their guilt, and do not realize, really, that the comments made in public and certainly no measuring how much these comments might be used, usually misleading or biased these comments that he, without noticing, performs to  his "friends" by profession.
They began this syndrome. Attacks with more or less force depending on the doctor's personality and their own perception of the degree of "guilt" (negligence, recklessness) he could be attributed to his/her actions. The signs, symptoms, situations are common for all doctors sued, but the strength, the degree of subjective perception and the degree of deep emotional and / or hanger varies from doctor to doctor. Generally, the best trained and  the more dedicated and carefully are, the greater awareness of their own subjective feelings: why me? is the question that never get a response. And in my opinion, the course of my career and as a product of my experience in these disputes, I can say that the more immune  have always been those accused withy justified reason by the victim or patient. I have always considered it unfair that the most serious professional, capable and dedicated, are the most affected by these complaints, often unsubstantiated by patients, while recognizing a large number of cases of physicians practicing the profession but who cheerfully have a special way that makes them immune before the accusations.
Then, as a result of their discomfort and inconvenience caused by the idea of the possibility that yes, the damage to the patient, could have been the result of his performance, but also because the process itself, is a step away from your query professional and even withdrawal of its clinical activities and / or surgery, whether the doctor belongs to this area. I see doctors as those who fall from a horse and are afraid to ride again. Feels fear before each visit. He feels drawn by his colleagues and other staff members of health workers who regularly surround it. Avoid attend medical meetings. Without realizing, he begins to abandon his/her medical practice. If, by chance, he/she is a surgeon, he/she began to find reasons to justify the fact to postpone surgery. Do not feel safe. It is part of the syndrome.
It is not easy to hide all signs and symptoms of the depressive phase in which they enter and it is not easy to  leave. This produces a clear result as manifested in dysfunctional interpersonal relationships, friendship, family, work and even a couple disfunctionality. I have known of cases in which even the divorce is present. I have also known cases in which diseases and syndromes such as hypertension, cardiac arrhythmias crisis, insomnia, etc.. are present. I have seen doctors mourn during hearings in the criminal courts. I remember one case where the husband (also physician) of a good medical employee who was plunged into a criminal trial, had come to such a degree of personal neglect, which after several consultations and a precise orientation, demonstrating that neither scientifically nor legally, she could have been sentenced as guilty achieve of the alleged damage done to the patient, the husband, puzzled, and said, the great change that his wife had taken: she had returned to their hairdresser, changed her personal appearance and had returned to shine again. And that is precisely what I mean. The physician enters a state of neglect even without realizing it. The doctor,      (man) stop shaving daily. They neglects their dressing. These facts seems sumptuous but these things appear to form an integral part of the syndrome. The same neglect is manifested and reflected in their couple relationships in their family relationships, even professionals.
Depending on the degree of readiness of the physician, and greater degree of "injustice" (Why me?) they shows a greater or lesser rate of occurrence of these symptoms as well as the greater depth of clinical manifestation of the same . Deficiency, expense and lack of self-esteem is evident, and neglect of personal hygiene up, you see.
But to the extent that the case progresses and the truth of their proper performance is evident during the various phases of the trial, all these facts and symptoms begin to disappear and the health professional begins, at last, climbing to its successful recovery overall. Generally I have seen the doctor recovers and exceeds the initial status that was presented to launch the application.
One factor common denominator has been presented in all cases. From the very fist day, the doctors ask me that at the end of the trial, we shall sue the patient (I've called it the reactive demand)  or victim for all moral damages suffered. They always say: I mean: yes doctor, once this trial is finished I want you to help me to tke this patient to court and  sue for the moral damage that  I've experienced ... this patient is not getting away so easy... he/she has to pay dearly everything that this process has caused to me. For this purpose I have, mostly, made them to sign a sheet showing the request and I have kept them all. After the long years that these trials usually last, and once achieved the dismissal of the case or the verdict, and when the doctor comes and  tries to say goodbye to our final reunion, sack him and teach his original request of counterclaim. The response has been "unanimous: "... do not let that doctor ... well ... I'm tired of so many courts and judicial ... forget it ..." Demand reactive drowns itself. All what doctors wants is to relax and forget they ever had a legal problem. I remember even a good doctor whom I had the honor to defend, and despite having to explain to him his right to seek court's explicit pronouncement by the costs of the trial against the representative of the Public Ministry had actually hits him, I had to ask to be left on record that Judge would waiv his right to apply for such costs once heard the sentence of acquittal of that instance. The (excellent) Judge of the case by referring to its decision in the audience practically scolding the representative of the Public Prosecutor who, in conscience, did not file any appeal subsequently be definitively sign the acquittal of a doctor, who once heard it, he was so happy and wanted to know nothing more about the case.
There are other signs, symptoms and situations. I would rather preferred not to include in this syndrome as it is not, nor the most frequent, nor presented in a sufficient amount of cases to classify them in this syndrome. That does not mean that there may be no more demonstrations. Simply not worthwhile to include them.
However, one might ask What is this syndrome? Why this name? To be fair to the reader I have included a few lines in this regard. Obeying the medical terminology and be that "syndrome" means a whole characteristic of pathognomonic signs and symptoms of disease ... a set of phenomena that characterize a given situation is ... so I decided to call, to create this personal like "medical defendant Syndrome." Where in the many opportunities that I had to present this personal concept of conferences, or to my students, in different scenarios, as they advance in the explanation of it, supported by graphics that this space does not permit me to teach, I have seen the faces of participants at these conferences and could almost point out, even without knowing, but because their expression, and as I explain the syndrome, the most of the participants who have already gone through a similar situation.
The personal creation of this concept has been the result of my dual status. I am a medical doctor and without this I  would ever understand how to manage a syndrome similar to that set of circumstances I could see in the health professionals to whom I could lend my support as a professional lawyer, which also I am.. And had it not been because of my active legal professional as litigant as I am, it would have not had the opportunity to verify the accuracy of what led me to conclude with the contributions to Medical Law of  a concept that, surely, the readers have been able to compare to their personal experiences. (Rafael, Aguiar-Guevara. Published June 23-2005)



Euthanasia: the right to life versus obligation to liveNew

In recent days, due to certain provisions contained in the reform of the Organic Health Law, currently being discussed at the National Assembly, it has come to light, as usual, those extremely conservative views which denied, a priori to any change in the philosophy of modern life. We can not, in our true goal to keep the regular reader of this page to stop offering some ethical and legal considerations, with respect to trying to address this important issue from an objective viewpoint.
The legal rule is merely a set of words, expressed in a logical order of speech, which brings together the views of the need for a form of behavior from a particular community and for a period of time,   also identified and specific. The legal rule of opinio neccesitatis born in this community  will change, many times, as necessary, in light of advances in science and also because the dynamic approach also changed of the community regarding a standard which will serve as a model of expected behavior. Proof of it are the endless constitutional reforms, laws, codes, resolutions, etc..
One of the most important aspects of these reforms, especially that our Constitution gives us, is the inclusion of human rights, not just the first, second and third line or generation, but also those which, not expressly defined in the Constitution, they are understood as inherent rights of human beings from birth and even before conception (Article 22).
The Constitution of the Bolivarian Republic of Venezuela expressed in Article 43 that the right to life is inviolable and can not impose death penalty, nor any authority to implement it. We must understand that any right, according to the legal and philosophical thought of Kant, is the set of conditions by which the discretion of each can coexist with the will of others, as the “universal law of freedom”. According to this, I, as a human being, I have the discretion, power, freedom, autonomy of decision to accept a resolution in preference to another. It is my right, then, to life. It is not, in constitutional law, but another right of mine, my right to life, of course, on the understanding that I must also respect the right of others to their decision to live or not, that's their right. What, indeed, the Constitution imposes is a restriction that no authority may impose a penalty, understood as a penalty or punishment for unlawful conduct, to death, and that the state must ensure me, as a citizen, that no one may violate my right to life, and if I point to the standard of conduct expected by the legislator, I will be impose of any punishment except death. That is the safeguard right imposed by the Constitution.
But from there, to think or admit, or manipulated by erroneous interpretation, that other person, third party to me, may practice in my name, against my will, without authority, any power or mandate, a right that is not yours and forced me to live in whatever the current conditions it might be, it is legally and humanly unacceptable.
Lawyers who still are trying to interpret, wrongly, the Medical Law from the standpoint of orthodox criminal law exclusively, maintain that euthanasia, as a legal norm, once contained in the draft of Health Act amendment it would be illegal because the Penal Code consider it as a murder and induction to suicide. But I wonder, why can not we consider whether this new standard is required and accepted by a community? The international legal community is likely, though fearful, of this kind of taxation, to promote the right to a dignified death, dignified and timely manner. Then the solution is easy and it is announced. If the standard health Law amendment may be contrary with the criminal law then we just amend the criminal law, euthanasia is decriminalized and the problem is solved. Then, the traditional or orthodox thinkers of ethics of Medicine would come out to say that it is not possible not being aware of how this though evolves and how the ethics of the past, hired a room for a new way of thinking giving pass to a new philosophy that we may name as functional contemporary bioethics. They argue that the Code of Medical Ethics in its article 80 establishes that one can not, under any circumstances, deliberately cause the death of the patient even if his request. But equally we believe that the Code of Medical Ethics adopted in 1985 and has 15 years overdue, and well needed an appropriate update.

Thus, we may see how the last amendment of the Medical Ethical Code, which in Venezuela is forced to follow, equal to any other law, that its article 83, recently approved what we call indirect euthanasia; in other words, the approval of use of very potent analgesics, despite the secondary effect of shortening the period of life.

But it should be noted that the Code prohibits euthanasia of adults seems to allow euthanasia and foster child, when in the light of Article 64 states that if the child is such that treatment will result in the extension of precarious life parents should be informed of the authority to remove the consent for treatment and to require the suspension of treatment that the doctor already begun. If euthanasia is active or passive, is not the issue. Various semantics words for the same problem.
We are facing a terminal illness, terminally ill with unbearable suffering humanity, unworthy of being brought, shameful and merciless. The patient is terminal, in its sole discretion, power or right, physically and legally capable, brings into play the most beautiful and sacred right of human beings: self-determination or autonomy of will. But let us be clear on this matter. The fact that it may be accepted the  euthanasia as a human right it does not force you, as a human being, to accept it. Neither will impose to any medical doctor to apply it. It remains as a fundamental right of each person according to his/her own conviction and accept it or not. Some examples of everyday life will illustrate us. We accept cremation, but this does not mean you are obliged to accept it for you. It allows experiments on humans, but this does not mean you are obligated to accept experimental treatments. We accept the right of freely move around the country, which does not impose an obligation on you to move or go for a walk. You merely exercise your right or not. That is up to you. What no one can impose to you is the absolute restriction to refrain you from movement. When legislating, it provides an opportunity for those who would like a convenient, an alternative pathway for resolving the conflict of putting up with a deplorable unworthy life, full of suffering, when you know that there is no solution to recover. That would be my right; just to choose my solution without causing any damage to third part or society.  Nobody, outside of me, can impose its will and force me to live according to his/her principles or believing.  Ultimately, it is me who must continue to live in pain and   not the outsider who tries to decide for me. Hence the difference of the right to life against being forced to live.
Of course, when favor the approach to euthanasia, assisted suicide, homicide pious, pietistic, or whatever name, it does not mean that anyone can use it. The Act of the project announced a special law or regulation. As in other countries, it should meet certain requirements, and we believe that the true criterion of terminal illness must be supported by a Board Rating of not less than three members, who attest to the existence of the sunk of the patient, there is a committee institutional ethics of the opinion that the  patient is physically, mentally and legally qualified to freely impose their self-determination and autonomy, to document such a decision, requesting that the patient has been widely reported of the consequences of his/her decision, and that there are no alternate methods.
So the thing is that we live in a modern, advanced, time and  we need to update and modernize not only in terms of legal concerns, but criteria and ways of thinking, and we must once and for all, not tear their garments and learn to respect the right of a person which does not mean an obligation for me to accept and execute it. We live in a free society, democracy and everyone should be able to select, within certain limits as set out above, their own decisions. We shall leave the fight to restrict the dynamic progress of science of Medicine, and let human rights to be imposed in the manner as we express the fact of being established the legality of euthanasia so mean in any way that no person may be imposed of it if this person does not want it, and that no physician may be required of the action within these criteria if this medical doctor does not share this criteria. (
Rafael Aguiar-Guevara. Published 2001; reviewed July 02th 2009)



Eluana Englaro:
condenada a vivir descerebrada por Tribunal Supremo Italiano

Eluana Englaro, (de 33 años en la actualidad),  sufrió un accidente de tránsito el 18 de enero de 1992. Desde entonces "vive" en estado neuro-vegetativo irreversible; permanece conectada a tubos de alimentación parenteral,  y maniobras de soporte artificial de vida. Como consecuencia de su estado clínico permanece inmóvil, con rigidez y deformidad. Lo que aún es más grave: con la certeza clínica de la irreversibilidad  de su estado clínico.- No hay esperanza de que ella recupere la consciencia. Uno de los hechos lamentables de este caso es que el Tribunal de Apelaciones de Milán ha considerado el hecho de que por existir una lesión cortical con indemnidad de la parte del tallo cerebral, que le permite respirar, no puede considerarse, legalmente, muerta. La Corte de Apelación de Milán resuelve, por Decreto, que el estado de Eluana no es de muerte cerebral; que su control de temperatura permanece intacto, así como su respiración. Por otra parte fundamenta en su decisión que la alimentación por tubo o sonda naso gástrica no es un medicamento por lo que no podría ejercer o alegarse en su favor el derecho a rehusar tratamiento médico.

El padre de Eluana ha permanecido en lucha intentando resolver, por vía judicial, la actual oprobiosa, injusta  e indigna situación. Sin embargo, el Tribunal Supremo recién "dicta Cátedra" al fundamentar su negativa de desconectar los tubos de alimentación en el hecho de que el padre de Eluana no cumple, ni formal ni jurídicamente, los requisitos para solicitar la desconexión de la sonda que alimenta a la hija. No puede, como simple tutor de ella, solicitar la suspensión de los cuidados que sostienen la vida de la joven, al tiempo que faltan resultados específicos sobre la voluntad real de Eluana respecto a la vida y la muerte.

El salomónico fallo del Tribunal Supremo es meramente formal: alega que el padre no tiene, como simple tutor de la hija, la cualidad legítima para solicitar la suspensión de los cuidados que la mantienen "viva".

Cuando le tienen miedo al fondo deciden por la forma.
Mucho me hace recordar las palabras que Ramón Sampedro (caso España) dirigiera a Jueces y Religiosos cuando andaba en la búsqueda de una respuesta judicial para su caso:
¿Que es para Uds. la dignidad?
Y no queda más que repetirnos las palabras finales de su Testamento:
"Srs. jueces, negar la propiedad privada de nuestro propio ser es la más grande de las mentiras culturales
Es un grave error negarle a una persona el derecho a disponer de su vida, porque es negarle el derecho a corregir el error del dolor irracional."
Y finaliza Ramón Sampedro en su Testamento:
"No es que mi conciencia se halle atrapada en la deformidad de mi cuerpo atrofiado e insensible, sino en la deformidad, atrofia e insensibilidad de vuestras conciencias.".

 De nuevo, la Justicia, se pronuncia de forma y no de fondo, y solamente podremos esperar que, algún día, toque a uno de estos jueces pronunciarse de esta misma forma, cuando se decida sobre un caso que involucre a su propio entorno familiar. Veremos, entonces, uno de esos acostumbrados y salomónicos  "cambio de doctrina" en la jurisprudencia que la Corte o el Supremo le toque decidir.  (Rafael, Aguiar-Guevara)


La muerte de Terry Schiavo NO es eutanasia
Rafael Aguiar Guevara

Los medios de comunicación en general (televisión, radio, prensa, Internet), una vez más, y a reserva de aisladas excepciones, pretendieron manipular una matriz de opinión negativa con respecto al tema de la Eutanasia y el derecho a morir con dignidad al intentar asociarla al trágico y lamentable caso de Terry Schiavo. Incluso, se añadieron las opiniones de los denominados fariseístas  y ortodoxos; éste último, en prensa de hoy 06 de abril de 2005 expresó: (sic) "Lo ocurrido con Terry Schiavo es el argumento más contundente contra la eutanasia y el aborto. Decretar la pena de muerte contra un ser indefenso, dejándolo morir por inanición, bajo el pretexto de la calidad de vida o del pretendido respeto a la voluntad en algún momento expresada, que podría estar por encima del derecho a vivir, aparece ahora en toda su crudeza y nos lleva a formarnos el más exacto criterio del respeto a la vida y la condena de cualquier forma de eutanasia propia... (omissis)" (fin de cita).

La ignorancia  de quien así opina, o quizás su acostumbrada mala  intención al intentar manipular los conceptos y la matriz de opinión merecen aclaratoria. Terry Schiavo fue condenada a una muerte oprobiosa, indigna, cruel e inhumana al sentenciarse que simplemente  debía retirarse el tubo de alimentación artificial y dejarla morir por inanición. Este hecho, que violenta los derechos básicos y fundamentales del ser humano NO constituye ni se asemeja a una muerte digna que es lo que se persigue con la eutanasia.

La eutanasia, además de constituir un acto de expresa voluntad de quien así lo solicita, bajo riguroso cumplimiento de requisitos normados a través de la ley, en los países que así la han aprobado, constituye un aprovechamiento de los adelantos científicos para lograr una finalización del proceso de una vida, condenada por irreversible enfermedad terminal, en fase terminal, a través de medios que permiten la paralización de todas las funciones biológicas de una forma indolora, rápida, y eficaz. La muerte por inanición, simplemente NO es eutanasia.

La aplicación de sedantes, inductores de anestesia, analgésicos potentes (tipo morfina), relajantes musculares y soluciones cardiopléjicas paralizantes de corazón, como las que se usan para detener intencionalmente el corazón en operaciones de corazón abierto), constituye un procedimiento científico que en nada se parece a la muerte lenta, dolorosa, indigna, por inanición, a la cual fue condenada Terry Schiavo, a quien, en mi opinión, se le violaron sus derechos humanos fundamentales con tal decisión jurídica.

Rechazo, por inhumana, cruel, oprobiosa e indigna tal decisión de dejar a Terry morir por inanición con todo lo que ello significa. Pienso que Terry merecía una muerte digna. Convencido estoy que la ciencia podría ofrecerla mejores alternativas al momento de decidir la finalización de la vida. (Decisión tomada por su esposo, que todavía mantenía la potestad de tomar decisiones por Terry de acuerdo con las normativas de USA, y de acuerdo con los criterios manifestados por la misma Terry con anterioridad a los sucesos). No voy a analizar con detalle los criterios  que la eutanasia implica y prefiero referir al lector a mi obra titulada: Eutanasia: mitos y realidades (ver en esta misma Web en la sección de Publicaciones), o en mi artículo denominado Derecho Médico y Reforma del Código Penal: Aproximación a la Eutanasia, publicado en Colección Serie Normativas Nro. 5, Ediciones del Tribunal Supremo de Justicia (2004).. Pero si debo manifestar que tal procedimiento NO constituye eutanasia y los que así han pretendido relacionarla son aquellos detractores quienes, por ignorancia o mala intención, pretenden confundir y sembrar una matriz de opinión contraria al tema planteado.

En el respeto a la voluntad de cada quien soy creyente de la disidencia y/o diferencia de criterios; pero siempre bajo los rigores de una buena fundamentación. Se cree o no en eutanasia. Se cree o no en la posibilidad de que aquellos que así lo deseasen puedan contar con una alternativa legislativa que les permita, dentro del criterio del principio universal de la libertad y libre albedrío poder tomar sus propias decisiones sin más limitaciones que las que sus propias conciencias y las leyes le impongan, y siempre bajo el respeto al derecho de los demás. Convencido estoy que no se puede ser restrictivos por criterios religiosos, en un país en el cual, constitucionalmente, se tiene el derecho al libre culto y religión; y muy especialmente el derecho al libre desenvolvimiento de la personalidad, y en un país en el cual, el artículo 83 constitucional es claro y expreso al determinar que la salud es un derecho "social", fundamental, y parte (inherente, inmanente) al derecho a la vida; por lo que sí, ciertamente, ya no se puede hablar, en abstracto, de vida sin poder referirse a la calidad de vida. Pero de allí, a aceptar criterios manipuladores que intenten confundir la opinión pública para combatir una posición doctrinaria y legislativa ya proyectada, sin fundamentos, es algo totalmente diferente que no se puede, pasivamente, aceptar.

La muerte de Terry Schiavo por inanición NO constituye un procedimiento de eutanasia. (Rafael, Aguiar-Guevara)



   Informed consent: a basic human right

For years we have shared the teachings and belief in the need for healthcare practitioners to obtain from his patient, proper informed consent, lawfully declared. The new model of the horizontal patient-physician relationship brings a dynamic participation based on the principle of  autonomy of will  and self determination of people, which is based primarily on the individual's right to a timely, objective, truly and accurate information, for that, based on that information, can the person make the decisions according to their own belief and freedom, for a more effective own project of life, project of  health.
Although it is very important, it does not really matter now to discuss how much or what or how should be inforemed or is to be informed. This will depend on the doctrinarian criterion of  those concerned about this issue, although it must be noted that, in accordance with the principle contained in article 58 of the Constitution of the Bolivarian Republic of Venezuela, and developed by special laws (Law on the Practice of Medicine, Health Law, Code of Medical Ethics, etc.) this information must be timely, objective, complete and truthful. We are convinced that if the information is truthful and objective must be comprehensive, unbiased, and nuances that may vitiate the consent of those who gave it.
What really constitutes an universally accepted principle is that the omission of informed consent, when doctor is in the opportunity to offer it to the patient, constitutes a serious violation of his/her  rights, capabilities, according to the case of some countries, the right to produce compensation, regardless of the damage, and performance of healthcare practitioners.
But beyond being a grave violation of the right of the individual, a recent ruling by the Audiencia Provincial of Madrid, applying the doctrine of the Spanish Supreme Court, has again raised the informed consent to the category of fundamental human right; necessary consequence to the rights to life, physical integrity, free development of personality, and freedom of conscience, all of them principles reflected in Articles 43, 46 No. 3), 20 and 61 of our Constitution. It is a right to decide for oneself when it comes to own life and person.
The sentence expresses that each time and increasingly ocassions  the courts are more sensitive to the way of requiring a full informed consent, especially if it is satisfactory result is expected of these interventions where the criterium of the so called opus, in other words, result  makes the medical practice a civil obligation of result more than the traditional concept of media obligations. The high court noted that informed consent is a fundamental human right, precisely one of the latest contributions in the theory of human rights. (Rafael Aguiar-Guevara)


Derecho Médico y reforma del Código Penal
Rafael Aguiar Guevara

Con motivo a la presentación del Proyecto de Reforma del Código Penal adelantado por el Magistrado Dr. Alejandro Angulo Fontiveros, desde la Sala Penal del  Tribunal Supremo de Justicia, y recientemente aprobado por la Sala Plena de esta magno Tribunal, se nos hace necesario analizar la tipificación de delitos que de forma codificada se presenta en dicho proyecto.

Previo a la mención de estos delitos debemos señalar que todos ellos están regidos por un común denominador: la intencionalidad, el dolo, dejando la discusión de los delitos de culpa (homicidio y lesiones culposas) para otra oportunidad.

Algunos delitos quedan tipificados en el Título XII, al referirse a los delitos contra la Salud Pública y la Seguridad Social. Título que comprende cuatro capítulos, a saber: Capítulo I, referente a las afectaciones a la salud Pública, donde se contemplan delitos como (art. 793 al 806): infracción a las medidas sanitarias, propagación de enfermedad, por sí o a través de difusión de gérmenes; contagio de enfermedades de transmisión sexual (blenorragia, sífilis, chancro blando, linfogranuloma, clamidias, herpes, tricomonas, virus de papiloma humano); propagación de HIV/SIDA, mediante contacto sexual o por donación de sangre; propagación de virus de hepatitis B, C, D, mediante contacto sexual o donación de sangre; omisión de denuncia por parte del médico de enfermedad de notificación o denuncia obligatoria; falsificación, adulteración, distribución imitación, alteración envenenamiento de sustancias, alimenticias o medicinales, u otros productos del comercio, y que se hagan especialmente sensibles y nocivas a la salud de las personas; expendio y venta de medicamentos alterados, vencidos, adulterados, deteriorados.    

En su Capítulo II,  art. 807 al 810,  se tipifican los delitos relacionados con el uso de sangre u órganos humanos, y especialmente referidos al uso ilegal de sangre humana y sus componentes, aprovechamiento o lucro en la obtención de órganos para transplantes y califica al profesional de la salud participe en la remoción de órganos de donante vivo o muerto, a sabiendas que los mismos serán objeto de transacción comercial. Pienso que el proyectista ha quedado corto en estos cuatro artículos, especialmente si tomamos en cuenta que en la legislación comparada, y en relación con transplantes de órganos pueden existir un mayor número de conductas delictivas.   

En su Capítulo III, art. 807 al 810, se contemplan los delitos contra la seguridad social; especialmente referidos a la defraudación a la seguridad social, la administración Pública especial en este sector d salud,  y a los subsistemas de salud y de pensiones. Llamo la atención al particular detalle que estos artículos quedan articulados a las violaciones a las disposiciones de la Ley que Regula el Subsistema de Salud; y siendo que la misma está drogada desde hace años y luego de la promulgación de la Ley Marco de Seguridad Social (Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social) todavía la Asamblea Nacional no ha sancionado ninguna Ley que regule el Subsistema de Salud, por lo que no entendemos como el proyectista pudiese tipificar delitos por violación a normas inexistentes. A reserva que la Comisión del Proyecto conociese el contenido del proyecto de la Ley que Regula el Subsistema de Salud, aún no pasado a la Cámara para su primera discusión y a reserva igualmente que tal proyecto quede sancionado tal y como se encuentre desarrollado en estos momentos.

En Capítulo IV, art. 819 al 834, se contemplan los delitos referidos a la manipulación genética, clonación, fecundación y tráfico de embriones y gametos; inseminación artificial no consentida; producción de armas biológicas; daños a la diversidad biológica; acceso no autorizado a recursos genéticos; daños a la salud humana causados por actividades ilegales de investigación científica o desarrollo tecnológico.

Llamo la atención al lector que otros delitos relacionados al profesional de la salud se encuentran tipificados en otros capítulos  del mismo proyecto: ejercicio ilegal de la Medicina; intrusismo (sancionado por vez primera, toda vez que antes se encontraba tipificado en e Código de Deontología Médica pero sin sanción) tanto por su anuncio como por el ejercicio (art. 703, 704); violación (art. 250); divulgación del secreto profesional (297); estafa (534); a reserva en este último caso de la tipificación del delito contra la actividad aseguradora en el cual puede incurrir el médico y que se encuentra tipificado en la Ley sobre Empresas de Seguro y Reaseguro, que a pesar de la medida innominada dictada por el Tribunal Supremo de Justicia que deja sin efecto, erga omnes, todo su articulado, mientras se decida el fondo de la causa, queda en vigencia la Ley anterior que también califica especialmente este tipo de fraude contra las empresas aseguradoras y/o contra el asegurado.

A pesar de constituir un avance existen muchas otras materia no reguladas que deberían ser incluidas en este Código, por lo que adelanto un trabajo que presentaré a la Comisión Mixta de reforma del Código Penal en la Asamblea Nacional, a los fines de contribuir en la Codificación presentada en el proyecto y que, evidentemente, puede ser mejorada: Tan sol un ejemplo: en Medicina Asistida por Tecnología Informática y Comunicación, telecirugía, portales cibernéticos de salud, cirugía robótica, etc. se han logrado grandes avances pero también hechos irregulares que precisan ser definidos; de igual manera en medicina y cirugía cosmetológica; reproducción; etc.       

Tratamiento y análisis especial dedicaré a la eutanasia y al aborto que se encuentran, bajo ciertas circunstancias, despenalizados e el Proyecto de reforma del Código Penal.  (Rafael, Aguiar-Guevara)



Terapéutica Jurídica:  un nuevo modelo de enseñanza  
Dr. Rafael Aguiar-Guevara



El lema central del II Congreso de la Asociación Venezolana de Derecho Médico se convirtió en pilar fundamental de ese evento y nos orienta hacia el cumplimiento de directrices y políticas encaminadas al estructuramiento de un nuevo modelo de enseñanza en el marco de la responsabilidad legal médica en general y de todo lo relativo al Derecho Médico y Sanitario en lo particular.

Los avances que, en ciencia y tecnología, se han evidenciado y puesto en marcha a nivel mundial nos obliga a considerar si acaso estas innovaciones pueden o deben estar, en alguna forma, regulada o controlada por normas éticas, deontológicas y/o legales que intenten asegurar el necesario cuidado y defensa de los derechos de, quien en definitiva, es le receptor de los resultados de estos avances: el paciente.

Para lograr el necesario sustrato sobre el cual podamos erigir nuestra disertación, creo, se hace imprescindible demarcar la naturaleza jurídica de nuestra relación médico-paciente a la luz de la doctrina y jurisprudencia actual. Conocemos bien, ha sido materia de la enseñanza de este nuevo modelo de terapéutica jurídica que impera el lógico y aceptado modelo horizontal de la relación médico-paciente según el cual, dos personas de Derecho, amparadas y tuteladas por el Derecho, ponen en juego una relación completamente dinámica, integral, participativa, fundamentada en el ejercicio del más bello y sagrado derecho del ser humano, cual es: el principio de la autonomía de voluntad y autodeterminación.

El paciente, salvo materia de orden y salud públicas, tiene el completo derecho de decidir la aceptación o no de los procedimiento diagnósticos y terapéuticos sugeridos por el médico, dentro del criterio científico prevaleciente; este derecho no puede ser abrogado por la sociedad en tanto y en cuanto no  lesione el derecho de los demás (principio limitante del daño).  Del principio de la autonomía de voluntad y autodeterminación nacen las respuestas que la terapéutica jurídica nos ofrece en el entendimiento y soluciones de los conflictos que se presentan como derivadas lógicas consecuenciales, de orden jurídico, de esta relación entre médico y paciente.

Se estructura la enseñanza del Derecho Médico y Sanitario hacia objetivos claramente definidos. Por una parte,  bajo el esquema de este nuevo modelo de enseñanza, se alecciona al profesional de la Medicina que de su relación médico-paciente, y lejos del manto sagrado de protección al cual se encuentra acostumbrado a desempañarse, se derivan consecuencias jurídicas por sus actos diagnósticos o terapéuticos realizados, bien sean éstas de índole civil, penal, laboral, administrativos, etc. Por la otra parte, enseñamos al profesional del Derecho que no todo los daños que pueden ser apreciados como consecuencia de un acto médico se corresponden obligadamente a la conocida mala práctica médica. Se intenta, en definitiva, buscar un polo de equilibrio en la relación y rescatar lo valores bioéticos del ejercicio profesional de la salud  a los fines de cumplir, con excelencia, el derecho fundamental de las personas referidos al derecho a la salud y a la atención de esa salud, dentro de un marco conceptual de la salud holística y una atención médica integral, idónea; garantizadora, al menos, de la puesta en marcha de los mejores criterios metodológicos orientados hacia el mayor bienestar físico, social, psíquico, familiar, laboral, social, ecológico, ambiental, de los individuos.

Pero se nos hace evidente que la enseñanza de este nuevo modelo de terapéutica jurídica debe estar asistido por una serie de normas jurídicas y de preceptos ético-morales, de carácter Público y Privado, que regulan la actividad del médico con motivo de su profesión, regulando la relación médico-paciente, las consecuencias derivadas de la misma, estableciendo así los pilares fundamentales de la responsabilidad legal médica en general; y es así como definí, en el año 1955, al Derecho Médico; siendo en fecha posterior, 1999, cuando apreciamos la connotación específica académica cuando se le considera como  una rama especial del Derecho.       

Así las cosas,  entendemos la imperiosa necesidad de avanzar en la terapéutica jurídica y establecer las bases de este nuevo modelo de enseñanza. Desde la promoción y realización de conferencias, talleres, sesiones de discusión, simposio, congresos, etc. se expande a nivel nacional, desde hace ya algunos años, programas educativos en esta área y que han servido de preámbulo a la Asociación Venezolana de Derecho Médico; asociación civil, sin fines de lucro, de carácter científico-jurídica, cuyos objetivos contempla, entre otros, la labor de educación y de enseñanza del Derecho Médico, así como la promoción de su estudio, del análisis y consideración de todos los avances científicos y tecnológicos; sin olvidar la necesidad de regulación, a través de las normas sustantivas del derecho, en cada uno de estos nuevos relevantes campos.

En sus objetivos, la Asociación Venezolana de  Derecho Médico mantiene estrechas relaciones con asociaciones y sociedades similares a nivel internacional, incluyendo a la Asociación Mundial de Derecho Médico (WAML) de la cual, siguiendo sus directrices y sugerencias, complementa sus planes de desarrollo en este nuevo modelo de enseñanza.

Pero necesario es comprender que nuestros estudios y enseñanzas no verían materializada su eficacia y eficiencia sino a través de verdaderos programas de participación legislativa mediante los cuales se pueda contribuir en el engrandecimiento y aprovechamiento de las ciencias y la tecnología en función del bienestar del paciente, y el aseguramiento a la colectividad en general del completo respeto a sus derechos e intereses.

Por ello, temas como: telemedicina, @-salud, Medicina Asistida por Tecnologías de Informática y Comunicaciones (MATIC), cibercirugía; técnicas de reproducción asistida, tratamiento regulatorio y de control de embriones, manipulación genética, genoma humano, clonación;  historia clínica e informática sobre las bases de los principios de la confidencialidad y privacidad; medicina en el privado de libertad, incluyendo no solamente al régimen penitenciario, sino también a otros privados de libertad: paciente geriátrico abandonado en asilos, paciente psiquiátrico, combatientes en tiempos de guerra; Medicina y derecho a la salud en los grupos llamados minoritarios o vulnerables (HIV/SIDA por ejemplo); transplantes de órganos y materiales anatómicos en seres humanos; asistencia médica al final de la vida: medicina paliativa, derecho de no resucitación, eutanasia y otras órdenes de avanzada; Medicina anticipatoria, complementaria y alternativa; aborto en sus diferentes modalidades; Medicina ecológica, ambiental y espacial; violencia en salud; entre otros tantos temas se constituyen en verdaderos retos  para la terapéutica jurídica y se eleva como estandarte  en este nuevo modelo de enseñanza.

Amplísimo campo académico que, aunado a la enseñanza de la bioética, deontología y del Derecho Médico y Sanitario, en su contexto general, se convierte para nosotros en una necesidad para este nuevo milenio que nos obliga a luchar sin descanso hasta lograr la implantación de ajustados programas científico-jurídicos en todas nuestras escuelas de Medicina y Derecho, tanto a nivel de pregrado como a nivel de postgrado.

La presencia activa, dinámica, y eficaz de la World Association for Medical Law (WAML) representada, en este Congreso,  en la persona de su Presidente, el distinguido Profesor Amnon Carmi, es para nosotros una confirmación que nuestros sueños de desarrollo del Derecho Médico en Venezuela se encuentran materializados y con todo fervor anunciamos el desarrollo de múltiples reuniones con diferentes sectores de la Medicina y del Derecho, e incluso de la comunidad, que apuntan con certeza hacia la materialización de la terapéutica jurídica como nuevo modelo de enseñanza,  para enfrentar, racionalmente y si  temor, los retos que este nuevo milenio nos depara, especialmente considerando la sorprendente velocidad en los avances científicos y tecnológicos, específicamente aquellos relacionados a los aspectos inherentes de la salud, y cuya enseñanza se constituye en el pilar fundamental de nuestras actividades; pero sin olvidar,  es mi profunda convicción, que solamente desde, y a través de, el rescate de los valores y principios bioéticos del ejercicio de las profesiones de la salud podemos concluir en una normativa legal propia y adecuada que sirva de forma universal, sin exclusiones, solidaria, y participativa, a toda aquella comunidad de personas de quien alguna vez en el tiempo habíamos ganado la fe y la confianza y que hoy en día se encuentran perdidas en el olvido del reconocimiento de sus derechos: el paciente, de quien la terapéutica jurídica, como nuevo modelo de enseñanza, nos impone a conocer, no como el objeto sino como el más importante sujeto de la relación médico-paciente.

Debemos estructurar programas educativos completos e integrales que permitan, a mediano plazo, converger ambas profesiones en una sola materia: Derecho Médico y Sanitario, haciendo uso teórico y práctico del arsenal bibliográfico nacional e internacional que, en forma directa e indirecta, se pueden lograr, incluyendo los avanzados espacios cibernéticos que nos permiten consultar doctrina y jurisprudencia nacional e internacional en apenas unos minutos de cada día.

En los actuales momentos, además de temas aislados incluidos en el temario de la Medicina Legal, se imparte docencia especializada en Derecho Médico a nivel de la Escuela de Postgrado de la Universidad Católica Andrés Bello, en el marco del Postgrado de Gerencia de Servicios de Salud; cátedra de la cual me ha tocado la responsabilidad de ser profesor fundador desde 1998.

Desde tiempos anteriores ya veníamos entregando docencia en la forma de jornadas, seminarios, talleres, conferencias, congresos. La semilla sembrada con la publicación de mi primera obra: Derecho Médico en Venezuela, ha servido de invitación que ha sido correspondida con otras publicaciones temáticas. Al viajar por el país compartiendo estos temas puede uno dar cuenta de forma indubitada que el Derecho Médico se ha consolidado en el país. Diversas cátedras ya se integran a nivel nacional; en cada congreso científico ya se incluyen los temas de la bioética y del derecho aplicado al área de la salud; ya conversar de Derecho Médico no es tan utópico como en un inicio se hubiese pensado.

Pero el reto hacia el nuevo milenio es exageradamente comprometedor; los avances científicos y tecnológicos avanzan cruzando nuevas fronteras y el Derecho Médico debe, obligadamente, en defensa de los intereses de las personas, de los pacientes, de los profesionales de la Medicina, de la ciencia misma, debe seguir los gigantes y cibernéticos  pasos que la ciencia, en su incontrolado avance, está marcando en nuestro planeta; y no lejos de presentar, junto a los beneficios de estas nuevas tecnologías, su consagrada e inevitable dosis de consecuencias y perjuicios. Quizás no existe momento más conveniente para recordar las palabras de  Pedro Lain Entralgo cuando expresa:

El  hombre  puede   hacer  más de  lo  que  debe   hacer,
y  en  consecuencia,
no  debe   hacer  todo  lo  que técnicamente  puede   hacer


Es por ello que la terapéutica jurídica, en el establecimiento de su nuevo modelo de enseñanza, debe llamar a la conciencia, la participación,  la corresponsabilidad, integralidad y solidaridad de todos los doctrinarios, científicos, juristas, bioeticistas, y afines, con el objeto de consolidar una estructura  única  que permita, al pasar de los años, convalidar el pensamiento de Louis Pasteur, en 1888 al expresar que:

…de ésto podemos estar seguros:
la ciencia obedeciendo la ley de la humanidad
trabajará siempre para engrandecer
las fronteras de la vida ...

 (Rafael, Aguiar-Guevara)

Aprobada, con restricciones, fecundación asistida en Italia
Aceprensa, Diego Contreras 17 diciembre 2003.


Roma. El Senado italiano dio luz verde a la ley de fecundación asistida en una votación que tuvo lugar el pasado 11 de diciembre, casi un año y medio después de que el proyecto hubiera superado el examen de la Cámara baja (ver servicio 95/02). Como ya ocurrió entonces, el voto traspasó las fronteras de los partidos: votaron a favor no solo los senadores de la coalición de centro-derecha que gobierna el país sino también algunos de la oposición. Y también se han opuesto a la ley representantes de los partidos que forman la coalición de gobierno.

La ley, aprobada por 169 votos a favor frente a 92 en contra y 5 abstenciones, es la primera regulación de la materia en Italia. Reserva estas técnicas a parejas –casadas o convivientes estables– de sexo diferente y en edad fértil (se rechazan las madres-abuelas), no admite la fecundación heteróloga (con gametos de terceros), fija en tres el número máximo de óvulos que se pueden fecundar (que deberán ser implantados de inmediato y juntos, ya que no podrán ser congelados) y establece que no se hagan diagnósticos sobre el embrión antes de implantarlo. Prohíbe asimismo la experimentación con embriones.

El debate político y periodístico que ha rodeado la aprobación final en el Senado calcó lo que ya se había visto con ocasión del paso por la Cámara de Diputados. Los opositores han interpretado el resultado como un “triunfo católico” e incluso como un “regalo al Papa”. Se critica que “los católicos quieran imponer por ley opciones que se refieren a su propio credo”, pero no se tiene presente que las opciones contrarias responden a otros credos y que países de minoría católica como Noruega y Suecia han adoptado en parte los mismos criterios.

En la misma línea, algunos críticos sostienen que “el Estado no puede dictar leyes que tienen que ver con la conciencia de las personas”, pero –dejando al margen que es una recomendación que se olvida en otras circunstancias– en este caso las decisiones no se acaban en el ámbito personal, sino que afectan también a terceros y a la misma sociedad. Tampoco han faltado las argumentaciones emotivas sobre el “derecho a tener un hijo”, apoyadas por algunos expertos que llevan a cabo estas técnicas, sobre todo en centros privados. Otro elemento del debate ha sido la pretensión de circunscribir todo lo relacionado con la fecundación asistida al ámbito de la militancia feminista, de modo que quedarían desautorizadas de entrada otras consideraciones.

Si la novedad no han sido los argumentos, sí que hay que buscarla en los posibles efectos políticos. El apoyo que la ley ha recibido por parte de Francesco Rutelli, antiguo alcalde de Roma y líder de “La Margarita”, uno de los grupos de que integran la coalición de oposición (“El Olivo”), ha provocado serias tensiones en el centro-izquierda. “No apruebo la pretensión de fabricar hijos a discreción”, había declarado Rutelli, al tiempo que calificó de intolerantes las críticas que le habían dirigido sus compañeros de coalición, especialmente los “Democráticos de Izquierda”, herederos del antiguo Partido Comunista Italiano.

Con la aprobación de la ley, Italia pone fin a la falta de legislación en este sector, pero no está claro que su aplicación vaya estar ausente de problemas. Y no solo porque los opositores comienzan a hablar de promover un referéndum, sino también por el efecto que en la opinión pública podrán causar aspectos fácilmente explotables, como la promoción de viajes a otros países con legislación más permisiva o las consecuencias prácticas de las restricciones previstas por la ley. (Rafael, Aguiar-Guevara)



Secreto médico: grave violación
Rafael Aguiar Guevara

 De  conformidad con el artículo 46 de la ley de Ejercicio de la Medicina todo aquello que llegue a conocimiento del médico con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer y constituye el secreto médico. El secreto médico es inherente al ejercicio de la  Medicina y se impone para la protección del paciente, constituyendo una comunicación privilegiada inviolable y el profesional médico está en la obligación de guardarlo.

Desde hace un tiempo, este secreto médico se viene violentando impunemente cuando, por los medios de comunicación social (TV, radio, prensa), profesionales de la Medicina declaran abiertamente sobre el estado clínico de personas, y sobre lo que en realidad es una información privilegiada del paciente; siendo estos profesionales lo que,  contraviniendo las normas legales y deontológicas, declaran sobre el estado clínico de sus pacientes, llegando, incluso, en casos más graves, hasta permitir que los medios de comunicación,   lleguen a filmar y transmitir la imagen de estos pacientes, constituyendo también una flagrante violación de los derechos humanos, especialmente aquellos referidos al derecho de la confidencialidad, intimidad, honor, privacidad, etc., y muy especialmente cuando estos pacientes son menores de edad protegidos, de manera muy particular, por la Ley Orgánica de Protección del Niño y del Adolescente.

En los actuales momentos,  médicos forenses y médicos particulares  han declarado abiertamente por los medios de comunicación social sobre el estado clínico de personas, públicas o no,  mayores y menores de edad, heridas o muertas en manifestaciones públicas, algunas recientemente detenidas, violentando el derecho a la confidencialidad y privacidad, violando el secreto médico y aun más, permitiendo, con la información indiscriminada, la colocación de estas personas en una situación de riesgo particular al permitirse que extraños puedan conocer en qué forma pueden amenazar el estado de salud de estas personas por la imprudente acción de quienes,    por mandato de la ley o por disposición de la persona en cuestión, han sido llamados a su reconocimiento médico, diagnóstico y tratamiento; y quienes, en el mejor de los casos, solamente están eximidos de sanción alguna al permitírseles informar, con discreción y exclusividad, a las autoridades judiciales debidamente constituidas.

De la misma forma, vemos con preocupación como profesionales de la Medicina, Jefes de Servicio, e incluso Directores de Instituciones Públicas y Privadas de Salud,  permiten  a reporteros, camarógrafos, y demás personal de los medios de comunicación social,  entrar, filmar y transmitir imágenes, en vivo, desde las propias salas de atención médica y/o de hospitalización, incluso durante el acto médico, de pacientes de quienes no se ha obtenido ningún consentimiento, constituyendo una grave falta a la moral médica,  violentándose así la norma contenida en el artículo 136 y 20 del Código de Deontología Médica, al permitir a personas extrañas a la profesión presenciar, innecesariamente, actos médicos, quirúrgicos u obstétricos; así como permitir la exhibición al público profano de aquellos actos médicos, quirúrgicos u obstétricos que hayan fotografiado o filmado.             

A reserva de las sanciones disciplinarias que deben ser impuestas por los Tribunales Disciplinarios de los Colegios de Médicos, constituye delito penal, tipificado en el artículo 190 del Código Penal todo aquel que teniendo por razón de su estado, funciones, profesión, arte u oficio, conocimiento de algún secreto cuya divulgación pueda causar algún perjuicio, y lo revela, no obstante, sin justa causa, será sancionado con prisión de cinco a treinta días. Convencido estoy que ningún médico o medio de comunicación social podrá invocar el derecho a información porque se trata aquí de una información, comunicación privilegiada, protegida por la Constitución y la leyes; así como tampoco podrá excusarse diciendo que la justa causa de la revelación del secreto médico  lo constituye la noticia y/o el medio noticioso.  (Rafael, Aguiar-Guevara)

Derechos Humanos: 
impune violación del derecho a la salud
Rafael Aguiar Guevara

Más allá de cualquier diatriba política; lejos de cualquier subjetividad conceptual  y respondiendo a una necesidad moral, de conciencia profesional, debo expresar lo que, en mi convencida opinión, se configura, en la conmoción actual de nuestro país, como una flagrante e impune violación de los derechos humanos, y muy especialmente el referido a la salud como derecho social fundamental del ser humano e inmanente al derecho a la vida misma del cual, hoy en día, no puede fragmentarse ni separarse. Entiendo que el derecho a la vida y la salud están tan estrechamente configurados que no se puede, simplemente, hablar hoy  de salud y de vida, sin poder referirnos obligadamente a lo que se erige como un proyecto de vida, y el cual no se conforma con un sustrato abstracto referido al mayor estado de bienestar físico, mental y social de un individuo, sino que, más allá del positivismo legal, se debe aceptar como un proyecto de vida configurado y erigido sobre la calidad de la vida misma y del derecho a  la salud fundamentado en la expresión, no solamente individual, sino además colectiva,  que conlleva a un producto de la determinación social, de la sociedad, del colectivo, en función de las mejores condiciones biológicas, psicológicas, sociales, culturales, de alimentación, educación, ambientales, laborales, recreación, deporte, pensamiento, circulación, culto, etc. de un individuo; así como en función al derecho de  acceso, de ese individuo, a los diferentes bienes y servicios que un Estado, a través del colectivo, debe garantizar a las personas, a los fines de la determinación del libre ejercicio del derecho a la vida y a la salud.     

Entendido en esta forma, veo, con gran  preocupación, como desde una oficina cualquiera se le impone, ad libitum et ad irato,  actualmente al ciudadano venezolano, cada día, un verdadero estado de excepción, con suspensión de las garantías individuales establecidas en nuestra Constitución, en  Convenios y Declaraciones Internacionales en materia de Derechos Humanos, reflejada en una impune y  flagrante violación  de los más básicos derechos individuales que, en su conjunto, configuran nuestro consagrado derecho a la vida y a la salud. Estado de excepción, de suspensión de las garantías constitucionales impuestos por particulares, que, por lo demás, carecen de legitimidad en su acción, entendida tal ilegitimidad por su carencia de imperium, de virtud legal, de atribución legal o constitucional, para imponer tal restricción. 

Recordemos que este derecho a la salud se entiende desde dos perspectivas; a) como un derecho individual, personal, negativo, mediante el cual el Estado y sus particulares  (la sociedad) deben abstenerse de actos o conductas que menoscaben la salud de las personas, desde el modo integral, holístico,  de su concepción; y b) como un derecho social, positivo, mediante el cual el Estado  debe garantizar  a los ciudadanos su derecho a la atención a la salud; es decir, el derecho a la atención médica.  

Por otra parte, convencido estoy que, al defender el principio de autonomía de voluntad y autodeterminación como fundamento del ejercicio pleno del derecho a la salud y a la vida, defiendo, de verbo ad verbum, en su momento, el actuar de las personas en una sociedad bajo el principio universal de la igualdad, que nos invita a ejercer nuestros derechos, al máximo, en tanto y en cuanto el ejercicio de tal derecho en lo individual  no afecte, menoscabe, impida, el ejercicio pleno de los derechos del resto de las individualidades de una comunidad, de un colectivo, determinados. Ningún derecho humano, ningún derecho constitucional, puede ser ejercido en forma alguna que limite el ejercicio del derecho de los demás, bajo este principio  universal de la igualdad.  Por tanto, el  derecho a la vida, el derecho a la salud, no puede ser abrogado por una parte de la sociedad que pretenda, en ejercicio de sus derechos, socavar la independencia del derecho a la salud, de la otra parte de esa sociedad;  y menos aún, poner en peligro la vida  misma.

Lo que parte del colectivo no termina de aceptar es que ningún derecho humano, ningún derecho constitucional es totalmente absoluto. El ejercicio pleno de cada uno de los derechos humanos y garantías  constitucionales se ejerce dentro de un campo de limitación y restricción propia, natural, lógica, intrínseca. Todos tenemos el derecho a la circulación, dentro de los limites de ley; es decir: se necesita una matrícula, un certificado de conducir, la prohibición de circular a velocidades mayores que las establecidas en la ley; etc. El derecho a la educación puede ser ejercido plenamente con la restricción de que los domingos son días de descanso y se debe respetar el derecho a descanso de maestros y profesores; o que independientemente de ser una institución pública o privada de educación, se  impone la obligación de registro, de matricula y de cumplir con los preceptos e imposiciones de cada institución en particular. Se tiene un derecho a  la libertad de expresión; pero no por ello se puede decir, calamo currente, en el vocabulario que se desee, todo aquello que se  le antoje a quien intenta ejercer tal derecho, so pena de sanciones establecidas en las normas legales de cada país; pero,  por el hecho que el Código Penal y el Civil   impongan sanciones o responsabilidades  por los dichos y expresiones no quiere decir, de forma alguna, que se ataca o se  limita el derecho a la libertad de expresión. Incluso, el derecho a la vida misma no es tan absoluto. Se expresa en Convenios, Derechos, y en la propia Constitución que el derecho a la vida es inviolable y nadie puede imponer la pena de muerte; sin embargo, se puede matar en legítima defensa; practicar un aborto terapéutico, botar un embrión no reimplantado a la basura, sin que se pueda imponer sanción penal alguna, porque tales excepciones de relatividad al derecho a la vida quedan contempladas en la norma sustantiva penal (antijuridicidad: causas de justificación). 

Es por ello que,  de forma individual, debe  respetarse el derecho de cada ciudadano a expresar su libre opinión; que  ejerza el derecho de protesta; de manifestación; pero siempre dentro del respeto mutuo de libertades que, dentro de una comunidad jurídica, se ha convenido en realizar, para un momento y lugar determinados. Así las cosas, cualquier acción u omisión del Estado, y/o de los particulares que vaya en detrimento del derecho a la vida y a la salud, debe ser amparado, tutelado jurídicamente, tanto por los órganos jurisdiccionales como por aquellos organismos, nacionales e internacionales, que se autodenominan defensores de los derechos humanos.

La paralización en nuestro país de la industria petrolera, con todas sus consecuencias inmediatas, mediatas y tardías, traducidas en el colectivo, de forma directa, en la escasez de combustible impide el ejercicio del derecho a la libre circulación; que trae, a su vez y modo, como consecuencia, el detrimento de la capacidad de los individuos de trasladarse, por sí mismo, o por ambulancias, a los centros privados y/o públicos de salud, que a su vez se ven disminuidos en la capacidad de abastecerse, de insumos, medicamentos, alimentos, personal, etc. por la misma falta de combustible, poniéndose en riesgo la calidad y posibilidad de la atención médica al enfermo. De la misma forma actúan los llamados "trancazos"  (colocación de vehículos, objetos,  y personas en calles, avenidas y autopistas, para impedir totalmente la circulación vehicular). Consecuencia de estos trancazos conocemos de  personas verdaderamente enfermas que no han podido acceder a las instituciones de salud en un momento determinado; consecuencia de lo cual ya se conoce, incluso, de personas fallecidas durante la realización de algunos de estos actos. La misma consecuencia de acción es la devenida de las marchas  múltiples que ocupan, de forma simultánea, durante horas, diferentes vías principales y accesorias, de una ciudad. Se impide el derecho de libre circulación impidiéndose, en consecuencia, el derecho de las personas a la atención médica.         

Pero lo que es más grave aún lo constituye el hecho de la paralización de los servicios de atención médica (públicos y privados). No solamente se coloca el médico en una posición completamente reñida con la ética, la deontología y los valores morales fundamentales e inmanentes a su ejercicio profesional; sino que además se incumplen las estipulaciones contractuales de aquellas personas que han convenido la contraprestación de un servicio de atención médica, directamente con el médico y/o  a través de empresas de seguros y de compañías de medicina prepaga, quienes, habiendo cobrado los emolumentos estipulados, no cumplen ahora con la necesaria y convenida contraprestación de atención y servicios médico-asistenciales , violentándose, no solamente el derecho a la salud y a la atención médica, sino que además se infringe con  un vínculo jurídico previamente establecido, de cuyo incumplimiento se hará responsable  a dichos médicos, empresas e instituciones  privadas de salud a la obligación de reparación, indemnización, compensación, por los daños y perjuicios, por el incumplimiento, retraso, o mala ejecución de las cláusulas contractuales consentidas en el Contrato de Asistencia Médica establecido entre las partes; sin poder alegar, en mi opinión, y como se ha intentado hacer  creer por los medios de comunicación, la causa fortuita o de fuerza mayor, porque han sido ellas, las instituciones privadas prestadoras de servicios de salud, las empresas aseguradoras, las de medicina prepaga, y los propios médicos, los que, a motu proprio y contra legem,  han decidido, voluntariamente, plegarse a la paralización general de actividades en el país, impidiendo así el derecho de los pacientes a la oportuna e idónea atención médica; bien se trate de primeras consultas bien en el caso agravado de necesidad de controles y/o tratamientos sucesivos a los ya iniciados con anterioridad; así como tratamiento y seguimientos posteriores de rehabilitación.

Paralización de servicios médico-asistenciales que impunemente se propagandean como una gran acción frente al cómplice silencio de las así llamadas representaciones gremiales y científicas (Federación Médica Venezolana, Colegios de Médicos, especialmente en Área Metropolitana de Caracas, sociedades científicas gremiales, sociedades científicas de clínicas privadas, etc.) quines ahora se centralizan en esfuerzos de crear un ambiente de guerra, pareciera ante una predeterminada  gran tragedia,  y jugar  imprudentemente a la medicina del desastre en vez de planificar las correctas y debidas acciones para mantener las actividades de atención médico-sanitarias y emplear, gerencialmente, los recursos e insumos existentes en vista a procurar la atención de servicios esenciales y de cuidado continuo que siguen necesitando los pacientes en los diferentes centros de atención médica del país.  Mientras paralizan los diferentes centros de atención (públicos y privados)  de salud del país, utilizan los mismos (especialmente los públicos paralizados) y sus locales para planificar el oprobioso juego de la medicina del desastre, creando así un ambiente de terror psicológico ante la población y mermando así, con una conducta errada, el derecho a la salud integral de la población general. De la mima forma vemos con tristeza y preocupación como los médicos unen esfuerzos para paralizar servicios públicos de atención de salud (ambulatorios y hospitales metropolitanos, por ejemplo) pero se utilizan insumos, ambulancias, grandes hospitales de campaña, y profesional médico y paramédico para acompañar marchas  de carácter político. 
Medicina del desastre (o desastrosa medicina) que incluye, como ya hemos conocido, la gran preocupación por la millonaria inversión y  aprovisionamiento de las conocidas
"bolsas negras" en hospitales públicos metropolitanos en vez de preocuparnos por un mensaje de ética profesional, de paz, de convalidación de los principios de beneficencia, de no maleficencia, de atención médica integral  sin discriminación; diferenciación de clases sociales en la atención médica que ya ha sido denunciada en varias oportunidades.     

La concomitante paralización de las farmacias que impiden el acceso a los tratamientos necesarios; bien sea en la modalidad de cierre total o en la deshonrosa paralización parcial con la venta disminuida y de largas colas en la atención restringida por ventanillas); paralización de servicios de rehabilitación; la paralización de bancos y entidades de ahorro, por impedir a los ciudadanos el acceso a su propio dinero que necesitan para cancelar la consulta médica y tratamientos indicados; la paralización de venta de víveres y alimentos; el cierre impositivo de centros municipales deportivos declarado por Alcaldes, de forma obligada y sin el debido consenso de los contribuyentes atacando el derecho a la salud al impedirse el ejercicio a la recreación y el deporte; en fin, cada una de las expresiones que podamos considerar, influye directamente en la calidad de vida de cada uno de los ciudadanos, constituyéndose así en una flagrante, permanente, agravada, violación del derecho a la vida y a la salud. 

Todo lo anterior se magnifica en el caso de los menores de edad quienes además de la protección común de cada ciudadano en el ejercicio de tales derechos se encuentran protegidos por normas constitucionales, legales (Ley Orgánica de Protección del Niño y del Adolescente) y muy por encima de las citadas, Convención sobre los derechos del Niño, suscrito por el país en 1990; y donde se tutela como norma superior de excepción el principio de protección del Interés Superior del Menor.  

Mantengo que esta violación de derechos y garantías constitucionales se hace de forma impune porque ninguno de los órganos llamados al tutelaje y amparo de estos derechos y garantías emiten pronunciamiento alguno de forma convincente. He llamado la atención con reflexiones, en forma personal, y por escrito, a diferentes personas que se autodenominan defensoras de derechos humanos, a nivel nacional  e internacional,  y la única manifestación obtenida es aquella proveniente de un cómplice silencio ante tan delicada situación; a excepción de algunos recursos y acciones que, aisladamente, ha ejercido la Defensoría del Pueblo, a través de sus representantes, quienes sí han manifestado su permanente y gran preocupación al respecto.  Por su parte, y de conformidad con el artículo 55 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela: toda persona tiene derecho a la protección, por parte del Estado,  de cualquier situación que amenace, vulnere, o ponga en riesgo, la integridad personal, y el disfrute de sus derechos; quedando obligados también el resto de los ciudadanos por el principio de la corresponsabilidad y la participación comunitaria en todas las actividades del Estado, especialmente la cogestión comunitaria en salud. Obligación que puedo entender reflejada a nivel regional (Gobernaciones) y a nivel municipal (Alcaldes); deviniendo por tanto objetivamente responsables los respectivos representantes y funcionarios oficiales por los daños de los particulares derivados de las acciones u omisiones imputables al funcionamiento de la  Administración, a tenor del artículo 140 constitucional.  

Ante la impunidad de la violación del derecho a la salud y a la vida, y ante la situación de impotencia en la cual me encuentro frente a los intereses de polos tan opuestos en esta complicada  lucha que ha seleccionado los modos más contradictorios y dañinos de expresión,  convalidando, aquellos que violentan los derechos y garantías constitucionales,  la tan rechazada máxima de " el fin justifica los medios" (tesis que no comparto), y siguiendo sin encontrar eco en el tutelaje y amparo de los derechos de las personas   y de los pacientes en particular, creo necesario intentar contribuir con el colectivo, profesional, jurídico,  médico-asistencial,  y general, al traer,  a mi sitio independiente de expresión, estas reflexiones para que nos sirvan de estímulo en la meditación diaria de esta grave problemática que jamás podrá  la historia dejar pasar desapercibida por el detrimento que se hace a uno de los derechos mas sagrados e inmanentes del ser humano: la vida y su salud.   (Rafael, Aguiar-Guevara)       




La verdad médica versus la verdad jurídica
Rafael Aguiar Guevara
Glosas de Derecho Médico: La Culpa y Su Prueba-Octubre 1.997

El médico, en su ejercicio profesional, se enfrenta, con frecuencia, al dilema planteado de escoger entre dos soluciones que son distintas, alternativas, disyuntivas. Se plantea, por una parte, qué es lo que debe hacer por el bienestar del paciente dentro del criterio científico prevaleciente, y cuál de las probables acciones, diagnósticas o terapéuticas, es la más favorecedora o menos dañina para el paciente, de acuerdo con los riesgos inherentes al acto médico que se practica obedeciendo siempre al objetivo primordial de su ejercicio, cual es: el respeto a la vida, la integridad humana, la preservación de la salud.

Por la otra parte, una vez tomada la decisión a seguir y considerando que el procedimiento diagnóstico o terapéutico puede comportar efectos adversos no deseados o desfavorables, inmediatos o tardíos, algunos de ellos de difícil o imposible previsión dentro del campo de la práctica médica, el médico puede verse enfrentado a la desagradable y amarga situación de una demanda civil o acusación penal por una supuesta malpraxis médica.

La verdad médica nos enseña que la inmensa mayoría de los exámenes radiológicos o cardiovasculares preoperatorios solicitados a los pacientes jóvenes sin antecedentes patológicos personales o familiares, resultan completamente normales. De esta manera, las normas universales no obligan a la determinación de estos exámenes preoperatorios en este tipo de pacientes.

Sin embargo, la verdad jurídica acecha, y empaña el ejercicio profesional médico. Ante una muerte súbita de origen cardíaco en el transcurso de una intervención quirúrgica ( paro cardíaco intraoperatorio) de ese joven, el Juzgador, en una razonada lógica jurídica piensa que si ese joven murió del corazón ha debido tener una causa subyacente de naturaleza cardiovascular que lo predispuso a tal desenlace fatal y asegura: de haberse realizado los exámenes preoperatorios y haberse descubierto tal causa, o se hubiera pospuesto la intervención quirúrgica o se hubiera realizado en otras condiciones bajo técnicas de cuidado diferentes que hubieran evitado la muerte; resultado jurídico: homicidio culposo.

La verdad médica y la verdad jurídica, van juntas pero no se dan la mano; por el contrario, se encuentran enfrentadas en el estrado judicial. El incremento de demandas por malpraxis médica es una realidad cada vez más preocupante. (Rafael, Aguiar-Guevara)



Contrato de Asistencia Médica

Enfrentados a la realidad jurídica y lejos del conocido mito del manto sagrado de servicio vocacional del médico en su ejercicio, debemos aceptar la verdadera naturaleza jurídica de la relación médico-paciente.
Tomando como punto de partida el Código Civil (venezolano), como Fuente general del Derecho Médico, y analizando su artículo 1.133 apreciamos: "
un contrato es la convención entre dos o más personas para constituir, reglar, transmitir, modificar, extinguir entre ellas un vínculo jurídico", el cual será bilateral cuando ambas partes quedan obligadas recíprocamente a la ejecución de una determinada prestación, (de dar, hacer o de no hacer) y de carácter oneroso cuando una de las partes trata de procurarse una ventaja mediante un equivalente.
La convención mencionada en la norma no es más que el consentimiento o acuerdo de voluntades entre estos dos sujetos de derecho; y la prestación puede ser: de dar, hacer y/o de no hacer.
En nuestra relación médico-paciente, definitivamente existe un acuerdo de voluntades, expresados, en mi criterio doctrinario personal, como
"consentimiento legítimamente manifestado", mediante el cual el médico queda comprometido por una obligación de medios (generalmente, aunque ya la doctrina internacional acepta como obligación de fines ciertas áreas de la medicina) a empeñar todo su conocimiento, destreza, experiencia, juicio clínico, en la consecución de un diagnóstico y/o una terapéutica determinada, dentro del criterio científico prevaleciente en el momento; sin que pueda por ello garantizar el resultado (obligación de medios). Esta es su prestación de hacer: por ejemplo una determinada operación quirúrgica; queda igualmente obligado a no hacer: poner injustificadamente en riesgo a su paciente, a no revelar la información privilegiada (secreto médico); a dar: el récipe con las indicaciones médicas.
Finalmente, una vez cumplida la prestación por parte del médico, el paciente (el otro sujeto de derecho de la relación contractual) queda obligado igualmente
a hacer: seguir las instrucciones del médico; a dar: pago de los honorarios profesionales; a no hacer: no pararse de la cama y guardar reposo (por ejemplo).
Este contrato ha recibido en la Historia muchos nombres, que han variado dependiendo del autor y sus criterios: contrato de locación de obra o de servicios (operis u operarum) , contrato variable o múltiple, mandato, etc.; otros no entran en la discusión y lo dejan simplemente como contrato innominado. Sin embargo,
Arturo Ricardo Yungano, en un Simposio internacional de mal praxis médica en 1.979 y obedeciendo a las características especiales que él analiza, lo ha denominado, y así fue aceptada su propuesta: Contrato de Asistencia Médica, criterio al cual me adhiero luego de analizar sus motivaciones en su obra.
Es importante señalar que de acuerdo a nuestra normativa ( en otros países se debe buscar la norma analógica) existe un principio de relatividad de los contratos o
principio de res inter alias acta definido en el artículo 1.166 de nuestro Código Civil mediante el cual, lo que estas partes estipulan en su contrato, siendo fuerza de ley entre ellos, no puede en forma alguna beneficiar ni perjudicar a ningún tercero a esa relación jurídica. Es por ello que disentimos y objetamos la intromisión que, por ejemplo, realizan las compañías de seguros, de medicina prepaga, administradoras de fondos de salud, etc, en la tasación, mediante baremos, de los honorarios profesionales médicos; muy especialmente si consideramos que de acuerdo a los artículos 36 y 37 de la Ley de Ejercicio de la Medicina, el médico tiene derecho a percibir sus honorarios y es el médico la única persona que, legítimamente, puede establecer la cuantía de los mismos, obedeciendo a principios de justiprecio y otros factores determinados en la misma Ley y en el Código de Deontología Médica. (Rafael, Aguiar-Guevara)



Consentimiento legítimamente declarado

El consentimiento, desde un punto de vista general, corresponde al concepto de la acción y efecto de consentir; es decir, una conformidad de voluntades que constituye uno de los elementos fundamentales para la existencia de los contratos, y que expresa una conformidad, conveniencia, consenso, un acuerdo libre de voluntades, deliberado, consciente, respecto a un acto externo querido libre y espontáneamente, sin vicios que anulen o destruyan la voluntad que se desea manifiesta. El consentimiento es entonces una declaración libre de voluntad de un sujeto de derecho, capaz física y jurídicamente, que se adhiere a la voluntad de otro sujeto de derecho. Existen por tanto: dos manifestaciones de voluntad, que deben ser comunicadas (diferencia entre la voluntad real, interna negocial y la declarada, externa, comunicada, manifiesta) y que deben combinarse recíprocamente.

Desde 1.767 en la demanda de Slater versus Baker-Stapleton se avoca la doctrina al conocimiento y regulación del consentimiento dentro del ejercicio profesional médico. Algunas tendencias doctrinarias en relación a la actividad curativa y la tipología del delito manifiestan su negativa en la virtual relación establecida, y otros, aún y cuando manifiestan que si hay relación, dividen su opinión al establecer que el consentimiento actuaría como factor desvinculante de la tipicidad, o de la antijuridicidad de los tratamientos no curativos, y otros como enmarcado dentro de las causas de justificación, formulando que con el consentimiento el paciente asume el riesgo de un resultado no deseable; si el médico actúa sin consentimiento no puede descartar el dolo eventual en relación con el resultado de daño producido, siendo el consentimiento una cuestión previa para establecer la atipicidad.

Como quiera que sea, nuestra normativa legal vigente exige el consentimiento para toda clase de actos médicos clínicos o quirúrgicos, modificadores o no de la conciencia (anestesia general-sedación) y muy especialmente regula la Ley del Ejercicio de la Medicina y el Código de Deontología Médica el consentimiento en menores de edad y en casos de urgencias o emergencias.

Existen entonces una serie de condiciones requeridas para la validez de ese consentimiento y es por ello que no me adhiero al criterio internacional de conceptuar en medicina el "Consentimiento Informado" que recibimos de la enseñanza anglosajona y americana. Puedo informar de las alternativas y/o riesgos inherentes al acto médico a un menor de edad, imbécil, loco, mentecato, ebrio, o paciente bajo estado de somnolencia por shock o conmoción cerebral, y no obtener sin embargo un consentimiento jurídicamente válido. Existen entonces una serie de condiciones físicas y jurídicas que deben prevalecer para que exista, válidamente desde todo punto de vista, lo que personalmente he denominado dentro del campo del Derecho Médico como:

"Consentimiento legítimamente declarado":
Rafael Aguiar Guevara: Tratado de Derecho Médico; 2001

"acto expreso de voluntad, libremente manifestado, específico y determinado, oportuna y cabalmente informado, documentado y válido, mediante el cual un paciente, capaz (física y jurídicamente), acepta los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos a ser realizados por un médico con quien, anticipadamente, ha establecido una relación médico-paciente, en los términos establecidos en la ley, y que en ninguna forma o circunstancia significa la renuncia del paciente de sus derechos ni exonera, per se, la responsabilidad legal médica subjetiva o institucional objetiva en una forma general"

Este consentimiento está referido, en una forma independiente, a la aceptación:
1.- de la relación médico-paciente: inicio - ruptura
2.- del procedimiento: diagnóstico o terapéutico (clínico o quirúrgico)
3.- de los riesgos: típicos - atípicos
4.- de la conservación de la información privilegiada y secreto médico
5.- de maniobras especiales: endoscopia, experimentación, donación, medidas de sostén artificial de vida, resucitación, etc.

Es evidente que existen casos en los cuales el consentimiento no tiene eficacia jurídica, como por ejemplo:
1.- menor de edad
2.- incapaz, loco, imbécil, entredicho
3.- eutanasia
4.- aborto no terapéutico
5.- extirpación de dos órganos pares o de aquellos que impliquen muerte o incapacidad del dador
6.- cambio de sexo ( a excepción del consentimiento judicial)

Este consentimiento podrá lograrse según los casos de una manera natural, espontánea o judicialmente en casos especiales o cuando así las leyes lo determinen. Las condiciones, características, naturaleza jurídica, alcances, procedimientos y todo lo relacionado al consentimiento en medicina abarca un amplísimo campo doctrinario internacional que se hace imprescindible analizar para lograr una completa y cabal comprensión del tema tratado. No siendo posible su discusión en una forma más amplia en esta página no quiero, sin embargo, finalizar sin advertir que:

"El consentimiento no exonera la responsabilidad médica. Pero la falta de consentimiento cuando se está en condiciones de darlo y obtenerlo, sin que exista emergencia, configura para el médico un incumplimiento grave de sus deberes susceptibles de generar responsabilidad. No existe en el consentimiento legítimamente manifestado ninguna legalidad ni validez de pretendidas cláusulas excluyentes de tal responsabilidad ni para el médico ni para la Institución en la cual se cumplen los procedimientos"
(Rafael Aguiar Guevara: Tratado de derecho Médico-2001)


Los derechos del paciente

La relación médico-paciente debe estar fundamentada en principios reguladores que se traduzcan el respeto mutuo de los derechos de ambos sujetos de esa relación jurídica. Tanto el paciente como el médico tiene derechos y deberes que nacen de esa estrecha relación.  Algunos países han buscado fórmulas declarativas de estos derechos, los cuales, en principio, se pueden resumir así:

  1.  Todo paciente tiene derecho a la atención médica y de salud; sin discriminación alguna fundamentada en raza, credo, sexo, religión, nacionalidad, etc.

  2. Todo paciente tiene derecho a una atención médica integral; ofrecida por personal profesional médico, idóneo, capacitado y actualizado dentro de los criterios científicos prevalecientes.

  3. Todo paciente tiene derecho a un consentimiento legítimamente declarado. Para ello el médico se encuentra en la obligación de informar a su paciente, de una forma oportuna y veraz, en términos comprensibles para su desarrollo, de todo lo relativo a su padecimiento, las alternativas diagnósticas y/o terapéuticas, riesgos, con el propósito de hacer efectiva su autonomía de voluntad y autodeterminación. Como complemento de este derecho a la información se encuentra el derecho del paciente a conocer la identidad del profesional que se encarga de su atención médica.

  4. Todo paciente tiene el derecho a una historia clínica que deberá ser elaborada por el médico y/o médicos a  su cargo. Si bien es cierto que existe un derecho de autoría sobre la historia clínica, la cual, aun en casos legales debe mantener zonas de reserva, el paciente tiene derecho a que su médico tratante le entregue un resumen certificado de su historia clínica en el cual se mencionen los aspectos de importancia relacionados a su motivo de consulta, ingreso, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, evolución, causa y  estado de egreso.

  5. Todo paciente tiene derecho a que se respete su dignidad, privacidad, confidencialidad.

  6. Todo paciente tiene derecho a una segunda opinión médica; para ella es conveniente que el paciente manifieste su deseo al médico tratante, quien deberá ofrecerle el resumen certificado de su historia clínica al paciente a los fines de facilitar esta segunda consulta. Por principios ético-deontológicos el médico originario debería estar al tanto de la segunda consulta y el médico consultado en segunda opinión debe evitar comentarios perjudiciales en detrimento del ejercicio profesional y la honorabilidad  de sus colegas, sin que ello implique la omisión de la obligada denuncia cuando se hayan cometidos vicios o faltas que dañen el prestigio de la profesión médica.   

  7. Todo paciente tiene derecho de propiedad sobre los exámenes paraclínicos que se haya realizado a su costo; por tanto, el médico está en la obligación de, previa copia y certificación en su propia historia clínica del paciente, devolverle a éste todos los exámenes de laboratorio, Rxs, resonancias, tomografías, biopsias, etc.

  8. Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo  lo conocido por el médico con motivo  de su atención profesional. El secreto profesional debe respetarse aún después de fallecido el paciente. El paciente tiene el derecho a que su historial clínico, y exámenes realizados, no sean mostrados ni referidos en eventos médicos, salvo previo consentimiento informado del paciente, y evitando siempre que los exámenes enseñados o reportados no evidencien los datos de identificación personal del paciente.

  9. Todo paciente tiene derecho al alivio del sufrimiento y del dolor. El médico debe mantenerse al día en los procedimientos terapéuticos tendientes al alivio y control del dolor; o en su defecto lograr los servicios en conjunto con un especialista que maneje adecuadamente tales procedimientos.

  10. El paciente tiene el derecho a la autonomía y libre autodeterminación. Este principio involucra el derecho a la elección del médico y la institución; no ser sometido a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos sin su consentimiento; derecho a negarse a medidas extraordinarias de prolongación de vida; derecho a las directrices de avanzada incluyendo la de no resucitación, siempre que se encuentre en condiciones de ejercer su derecho a la autodeterminación y autonomía de voluntad. Salvo las reservas legales de la mayoría de los países, este derecho de autodeterminación implicaría el derecho del paciente a no recibir tratamiento, a no recibir transfusiones de sangre o derivados, e incluso a la propia decisión de  eutanasia en aquellos países que la han permitido legalmente.                  

(Rafael, Aguiar-Guevara)


Medicina on line

La noticia de los diarios capitalinos han sorprendido la buena fe de los usuarios: "…con internet los médicos están más cerca del paciente…", "…relación médico-paciente cambia con ayuda de internet…", telemedicina anima revolución científica a favor del paciente…", y motivados, como siempre, en la búsqueda de soluciones y aplicaciones jurídicas en el campo de la salud, nos proponemos plantear algunas observaciones e inquietudes que consideramos importantes en función del bienestar y la seguridad del paciente potencial usuario de esos servicios.

Se nos presentan curiosas variantes que son necesarias analizar: la consulta médica a través de los servicios de internet; la cirugía a distancia o telemedicina y finalmente la cirugía robótica, como última modalidad de los avances tecnológicos en Medicina.

La telemedicina se nos presenta como la provisión de servicios de salud a través de la distancia ofreciendo tanto al consumidor (fíjese el lector que no hablamos de paciente) como al proveedor (léase no necesariamente médico) una gama de servicios diagnósticos y terapéuticos innovadores ajustadas a ciertas directrices legales que el propio proveedor impone; servicios que se ofrecen a través de las redes de comunicación internet.

El avance de la tecnología moderna especialmente referida a las telecomunicaciones no podía en forma alguna dejar de ser aprovechada por un grupo de personas que, dentro de la intención del comercio o no, se han dedicado a la promoción de servicios médicos a distancia que constituyen, en nuestra opinión, un clásico ejemplo del enfrentamiento entre la verdad médica y la verdad jurídica que siempre hemos analizado.

Según los promotores de estos servicios los paciente podrán contar con los servicios (inicialmente) "gratuitos" de un grupo calificado de médicos de todas las especialidades, tanto nacionales como internacionales.

Allí surge nuestras preguntas iniciales: ¿quién los certifica y acredita? ¿quién los controla? Siendo médicos internacionales que se encontrarían en la situación de diagnosticar y tratar a paciente nacionales  ¿se están cumpliendo con los requisitos que la Ley de Ejercicio de la Medicina impone para el ejercicio de la profesión de la salud en nuestro país? ¿son verdaderamente médicos quienes están detrás de las computadoras? Porque nada extrañaría, así han sucedido en otras áreas , que quienes están detras de las líneas no son quienes los usuarios piensan que son; en nuestro caso en particular, podrían haber "manejadores de sistemas" debidamente preparados, quienes, contando con una base científica programática adecuada, puedan dar información y respuestas médicas a los usuarios consultantes, sin ser realmente médicos.

El ejemplo más evidente lo encontramos en nuestros medios de comunicación. Reporteros, analistas, neófitos e intrusos (por aquello del delito de intrusismo) manejan páginas enteras de la Medicina y se atreven, con frecuencia, a dar consejos y tratamientos médicos a los lectores. Caso palpable de un programa de radio en el cual, un profesional, no médico, día a día, practicando un verdadero intrusismo, y ejercicio ilegal de la Medicina, se atreve a intentar analizar los trabajos médicos aparecidos en las revistas científicas médica internacionales y sin conocimiento médico alguno, lo escuchamos indicando tratamiento médico a sus radioescuchas. La tipificación del intrusismo médico-científico se encuentra claramente señalado en el artículo 22 del Código de Deontología Médica al conceptuar como intrusismo toda incursión o interferencia en el desarrollo del ejercicio profesional médico legalmente consagrado.

En los portales abiertos concebidos para su funcionamiento como clínicas virtuales otros problemas relacionados con la responsabilidad médica aparecen con marcada evidencia. Se ofrecen consultas para obtener una segunda opinión antes de que un paciente sea intervenido quirúrgicamente. Nos preguntamos: ¿hasta dónde este médico internauta está más calificado que el médico que enfrenta la responsabilidad ante el paciente en la consulta personal? ¿Hasta dónde no se intenta fijar una opinión en contrario y cómo evitar que ese médico internauta le sugiera a su consultante: pero para mayor seguridad pase por mi consultorio ubicado en…y con un descuento especial podré revisarlo mejor ?

En estos servicios, puede Ud., desde la comodidad de su casa o de su oficina dirigir preguntas y verdaderas consultas de salud a su «médico-consultante» quien en un perentorio lapso le suministra, a través de su dirección on-line, la respuesta a sus dolencias, en algunos casos proveyéndole inclusive la prescripción médica, y en algunos otros casos inclusive le otorga crédito o precios especiales en droguerías o farmacias afiliadas a ese web site que ud. ha consultado.

Lo primero que debe hacer es leer con cuidado las indicaciones legales de un supuesto contrato, que Ud. acepta, (contrato de adhesión toda vez que Ud. no está en la posibilidad de discutir los términos del mismo, precios, etc, e incluso, siempre, por lo menos en todos los sitios que pudimos consultar, le imponen aceptar una pretendida claúsula de exoneración de responsabilidad civil y penal.

Los patrocinadores de estos servicios garantizan la capacidad de una mejor respuesta al paciente, una mayor cercanía con su "médico" y toda una revolución científica a favor del paciente. Existen alrededor de 30 millones de consumidores que en los estados Unidos de América utilizan más de 2.000 web-sites relacionados al área de la salud, con aproximadamente cientos de miles de páginas personales de médicos consultantes en los diversos tópicos, como por ejemplo 614.000 web-sites relacionados solamente a diabetes.

Según los dueños de estos servicios: "…a pesar de los cambios, la relación médico paciente nunca desaparecerá; por el contrario, este fenómeno mas bien le dará mayor fuerza al médico de familia…" Hemos analizado y defendido siempre que el nuevo modelo de la relación médico-paciente es de tipo horizontal, cuyo objetivo es el desarrollo pleno del principio de la autodeterminación y autonomía de voluntad a través de una amplia, completa, oportuna, veraz información que el médico debe a su paciente y sustentada, la relación médico-paciente, en el respeto de los derechos de los pacientes a una Medicina más humana, personal, idónea, integral, soportada en el rescate de los valores bioéticos del ejercicio de la profesión de la salud. ¡Cómo entender entonces el cumplimiento de estos principios a través de una comunicación insegura, impersonal, comercial, en la cual el pretendido médico intenta dar diagnósticos y tratamientos sin ni siquiera tocar al paciente? Un gran aforismo, tradicional y muy conocido en el ejercicio médico, expresa con criollismo: quien no mete el dedo mete la pata.

A lo largo de las cadenas de instructivos Ud. simplemente es tratado como consumidor o usuario. Exceptuando aquellos web-sites de conocidos organismos médicos internacionales u hospitales que mantienen información on-line, la mayoría de estos sitios tiene un fundamento comercial, y de hecho se encuentran patrocinados por ciertas cadenas de droguerías, o productos farmacéuticos o grupos clínicos asociados que deciden propagandearse por esta vía.

El problema legal de este tipo de pseudomedicina es la falta de interacción directa entre el médico y el paciente. No existe relación médico-paciente. No se puede llegar a cumplir con el ejercicio pleno de la Medicina; si acaso existe algo en los médicos que le ayuda en su ejercicio es la observación del paciente desde el momento en que entra en el consultorio: su forma de caminar, de sentarse, de hablar, de saludar, al estrechar la mano; luego el médico percibe de su paciente una carga emotiva que lo ayuda a entender como ser humano, conversar cálidamente sobre sus problemas, que al igual pueden estar influyendo en su entidad nosológica actual; la inspección de las zonas anatómicas comprometidas, cómo podrá describir un paciente lo que es un tinte ictérico de conjuntivas, cómo poder apreciar una madre las manchas de Kocplick en las mejillas de su hijo enfermo con fiebre por una probable sarampión; cómo determinar la disminución de fuerza de un miembro, de una mano, de un dedo al explorar paresias, cómo suplantar la mano del médico en un examen ginecológico, cómo diferenciar la temperatura de un miembro y la presencia de sus pulsos en una trombosis de una pierna; en fin pienso que este tipo de medicina on-line, lejos de ser un gran comercio solamente puede cumplir, en instituciones serias de ayuda en soporte bibliográfico a otros médicos y científicos que anden tras una información complementaria a su investigación.

Luego en el campo de la responsabilidad legal cómo determinarla; ¿asumirá el médico consultante on-line responsabilidad alguna por un tratamiento de quien ni siquiera conoce? ¿podrá el paciente demandar al médico tratante por error diagnóstico si el médico alega que ha dado una mera información orientadora con base a los datos aportados por el propio paciente?

Se impone un mayor control, y normas reguladoras, legales y éticas en este sentido. Los llamados a intervenir fuertemente son precisamente los organismos gremiales, quienes deben ejercer un control estricto e esta materia. Igualmente sobre el tipo de propaganda que un médico o una institución realizan por estos sitios de internet. He visto con preocupación fotografías tomadas con lentes angulares especiales para enseñar grandes quirófanos donde realmente solamente existen pequeños cuartos operatorios; se anuncian grandes resultados, se indican promedios de atención con resultados garantizando resultados finales de tratamiento; es decir, existe cualquier cantidad de información y propaganda fraudulenta que involucra en mucho la responsabilidad de médicos e instituciones que siembran, viciadamente, una falsa sensación de garantía en el consultante.

Sin embargo, conociendo el campo de la culpabilidad no podemos evitar recordarnos de la culpa de la víctima; siendo, en este caso, el usuario consultante el propio responsable de sus consultas y tratamientos, toda vez que los portales cibernéticos negarán siempre su responsabilidad: se cumple el aforismo nemo auditur propriam turpitudinems allegans (nadie puede alegar en su defensa su propia torpeza). (Rafael, Aguiar-Guevara)



Medicina alternativa o complementaria
(Tratado de Derecho Médico. LegisLec Editores-2001)

Se explica que Hipócrates, padre de la Medicina, describió en su momento ambos tipos de medicinas: la alopática y la homeopática; siendo que Galeno, por circunstancias de la época, del momento, de las circunstancias desarrolló la medicina alopática quedando a un lado la medicina homeopática.

Se da entonces la primera división entre dos tipos de medicinas; la alopática por una parte que fundamenta su tratamiento en los contrarios: si tienes un dolor el médico administra algo contra el dolor (algia-antiálgico o analgésico); si tienes vómitos se te prescribe algo contra los vómitos (emético-antiemético) y así sucesivamente. En la medicina homeopática se indica al paciente un preparado, sustancia, medicamento, que en dosis suficientemente altas produciría la misma enfermedad que se está tratando, solamente que se administra en forma mínima, llevada a punto a través de diluciones, y administrada en el organismo produce una reacción del propio organismo para incrementar sus propias defensas en contra de la enfermedad en cuestión. Un ejemplo de ello pero usada en la medicina tradicional alopática son las vacunas mediante las cuales se inyectan en el organismo los mismos agentes bacteriológicos que normalmente producirían la enfermedad pero a dosis mínimas y eliminado prácticamente su capacidad de desarrollar la enfermedad.

Luego con el curso del tiempo, la medicina tradicional alopática, quizás en la necesidad de lograr otro tipo de terapias que complementaran las fallas que la tradicional tenía en la búsqueda de soluciones para una serie de enfermedades que no respondían al tratamiento, se ha visto acompañada por una serie de procedimientos, creencias, ritos, sustancias, preparados, etc. que ha constituido, por ser una alternativa al tratamiento médico tradicional un campo complementario, no sustitutivo de esta medicina alopática. Nacen así las llamadas terapias alternativas y que hoy día en la nueva Ley Orgánica de Salud, al lograr reconocimiento oficial por parte del Misterio de Salud y Desarrollo Social, se denominan así mismo complementarias. El concepto deriva porque se reconoce a la Medicina tradicional como oficial, permanente, y se elimina el concepto de alternativa, porque no se trata de ésta o de la otra, si no que por el contrario, a la par del tratamiento médico oficial alopático pueda coexistir en función del bienestar del paciente un método, más que alternativo, complementario; de allí su nombre de medicina complementaria.

En los primeros borradores del proyecto podíamos ver como se enumeraban todas estas prácticas complementarias. El Estado, a través del Ministerio con competencia en salud, promoverá el empleo de todos los adelantos de las medicinas: alopática (tradicional), homeopática, acupuntura, fitoterapia, medicina natural, medicina ayurvédica (arte milenario de la india basado en mantras, hierbas, nutrición, psicología y espiritualidad), medicina manual (libre de interpretación!), terapia neural, auriculoterapia y otras… El problema que se presentaba radicaba en definir cuáles eran otras…y eso dejaba un campo abierto especulativo demasiado peligroso para la medicina y la salud; especialmente si consideramos que en el proyecto se promovía la incorporación de la medicina indígena dentro del sistema nacional de salud. No es nuestra intención realizar juicios valorativos sobre estos tipos alternativos o complementarios de tratamiento porque no es nuestro objetivo. Lo que sí nos corresponde es alguna mención sobre los problemas y responsabilidades que desde el punto de vista jurídico estas terapias pudiesen significar.

Primero conozcamos las norma legales relacionadas; son todas aquellas contenidas en la nueva Ley Orgánica de Salud, todavía discutido en el seno de la Asamblea Nacional pero que en su último borrador contempla lo siguiente al respecto.

Es interesante comentar que en los borradores anteriores decía: "…terapias complementarias que puedan ser sustentadas en evidencias científicas" y ahora lo de científico ha sido eliminado; por lo que pensamos que cualquier tipo de evidencia, testimonio, o similar pueda ser suficiente.

  • Artículo 167: Los pueblos indígenas tienen derecho al uso de sus medicinas y prácticas de salud tradicionales como parte de los procesos de preservación y restitución e la salud. Este derecho incluye la protección de plantas, animales y minerales empleados para tales fines. [omissis]…

    …Se fomentará el aporte de la medicina tradicional indígena , dentro de la visión de integralidad, al fortalecimiento de la atención integral de salud de toda la población venezolana.

  • Existen otros artículos más pero realmente el fundamento legal de la medicina alternativa, complementaria e indígena se encuentra en estos transcritos aquí. Parece grave el hecho de que se haya eliminado la necesidad de soporte o evidencia científica porque quizás ese elemento brindaba alguna protección contra algunas prácticas hechiceras. Pero evidentemente, existen ciertos intereses para que este tipo de prácticas se oficialicen. Analizando nuestro problema tendremos que considerar que, una vez aprobado por Ley, no habrá discusión al respecto. Pero queda analizar ciertos criterios: oportunidad, pertinencia, consentimiento informado, tipo de situación (electiva o emergencia), capacitación, certificación, institución sanitaria en la cual se desarrolla la actividad, cumplimiento de las normas, entre otros.

    Con respecto al consentimiento informado no debe haber la menor duda; el principio constitucional y la propia ley especial de salud definen que nadie podrá ser sometido a exámenes diagnósticos ni a tratamiento médico o quirúrgico sin su consentimiento informado. De tal manera que, para que un paciente pueda ser atendido en su salud con medicina tradicional o no, complementaria, alternativa o indígena, debe mediar un consentimiento suscrito, previamente informado con todas las características que el consentimiento legítimamente declarado significa y que ya hemos estudiado anteriormente. Se debe explicar todo lo relativo al padecimiento, sus complicaciones, su pronósticos, sus alternativas, sus oportunidades de curación por uno u otro método, y entonces suscribir el acta de consentimiento, bien sea predeterminado o simplemente añadido a la historia clínica (porque debe haber, por ley, una historia clínica).

    El método utilizado debe ser probado suficientemente bueno para el caso en cuestión y el criterio de oportunidad y pertinencia suficientemente claros. Pensamos, ante mejores evidencias que puedan ser presentadas, que una herida por arma de fuego en el tórax no podrá ser curada con imposición de manos, o incienso y algunas oraciones, o algunas agujas de acupuntura. No podría tratarse una fractura de cadera, una hemorragia subaracnoidea con medicina quántica o ayurvédica; pensamos que, si bien es cierto y demostrado que algunos medicamentos homeopáticos ayudan muchísimo en el proceso de osificación, y ayudan evidentemente a la consolidación de la fractura, ésta debe ser tratada quirúrgicamente en aquellos casos en los cuales la cirugía ortopédica o traumatológica está plenamente indicada. De allí deriva el término de complementaria: no es sustitutiva ni alternativa. Se reconoce sí que cierto tipo de enfermedades crónicas, y algunas agudas pueden ser bien tratadas, únicamente con medicina homeopática y pensamos que el problema no radica aquí, máxime si sabemos que existe toda una Escuela y asociaciones muy bien organizadas, en las cuales el primer requisito para ingresar a sus cursos es el título de médico. En esta especialidad no debe haber problema; como comentamos al inicio la medicina homeopática fue descrita junto a la alopática y no se puede simplemente desconocer sus criterios científicos y sus resultados.

    Pero es en ese otro tipo de terapias: manoterapia, ayurvédica, aromaterapia, iridoterapia,  entre otras, las que preocupan; sobre todo, si no se respeta el principio de autonomía y autodeterminación y el obligatorio consentimiento informado. No debe ser impuesto. Preocupa el solo pensar que, una institución pública de salud, ante la carencia de medicinas apropiadas intente desplazar la medicina tradicional con algunas terapias llamadas alternativas o complementarias, que hasta lo el criterio basado en evidencias científicas fue eliminado, porque sabemos que en muchas de estas alternativas no existe criterio científico ninguno.

    Pero analicemos que ha pasado en otros países, como España, que ya han pasado la misma experiencia. Para ello me permito transcribir una sentencia y comentarios del autor, que el Profesor Galán Cortés nos ofrece en su obra:

    El caso en cuestión es muy ilustrativo. Lo primero que se puede inferir es la insuficiente información y la omisión de un consentimiento informado, legítimamente declarado. El paciente tiene todo el derecho a ser informado ampliamente de su padecimiento y de las alternativas terapéuticas, para que, con base a esa información, pueda decidir lo que mejor crea conveniente. El no obtener un consentimiento informado cuando se estuvo en la oportunidad de recogerlo constituyen factor de incumplimiento grave del médico, que ante la mera omisión ya tiene suficiente terreno para ser demandado, además del resultado de daño obtenido.

    Por su parte, al no obtener el consentimiento del paciente el médico asume los riesgos y por ende , los resultados de daño materializados por ese riesgo creado. Luego, aún y cuando, con consentimiento informado, el médico y el paciente hayan optado por el tratamiento alternativo, ya sabemos que ese consentimiento no legitima conductas negligentes ni se convierte en una patente de corzo para que el médico haga lo que le viene más conveniente. Si el médico opta por la medicina complementaria o alternativa debe probar su capacidad para la mismas, y cuando así demuestre su capacitación y certificación correspondiente, le queda todavía por demostrar que el procedimiento terapéutico que él seleccionó está dentro de lo esperado en este tipo de medicina alternativa, es decir que su actuación se encontró ajustada a los criterios de la lex artis especial de esa terapia alternativa. Ahora bien, de acuerdo con el principio de la división horizontal y vertical del trabajo, considerando la vía vertical ascendente, conociendo la responsabilidad objetiva institucional, y a tenor de las nuevas disposiciones de la Ley Orgánica de Salud en cuanto a la rectoría del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en concordancia con las nuevas disposiciones constitucionales que abren el camino para la responsabilidad del Estado, (art. 140 Constitucional) creemos que la posibilidad de puntualizar la responsabilidad del propio Ministerio de Salud y Asistencia Social y de las Instituciones es bastante obvia. Siendo que el Ministerio es el órgano de analizar, estudiar, certificar y acreditar tanto las instituciones como a los trabajadores de la salud que se dediquen a estas terapias complementarias, no podrán evadir su cuota parte de responsabilidad a la hora de un daño en un paciente.

    Es el Ejecutivo Nacional a través del Ministerio de Salud y Desarrollo Social quien promueve el empleo de todos las terapias complementarias que puedan ser sustentadas en evidencias a fin de mejorar la calidad y humanizar la atención, siendo la certificación, acreditación y registro una de sus atribuciones en este campo. Por otra parte, preocupa que, a pesar de la definición que de ejercicio de la medicina se realiza en la Ley de Ejercicio de la Medicina y siendo que ésta corresponde solamente a médicos que cumplan con los requisitos de ley, el Estado promueva la certificación de técnicos es estas modalidades, pudiendo entrar al ejercicio de la salud personas no profesionales. En todo caso será un aspecto muy importante que vigilar y siendo que por vez primera en el país se oficializan éstas modalidades debemos esperar que con el tiempo se vayan presentando laas diversas situaciones para irlas resolviendo.

    En los momentos actuales de escribir estas líneas, acaba de salir en Gaceta Oficial 37.135 del 6 de febrero de 2001, la Resolución No 027 del Ministerio de Salud y Desarrollo Social mediante la cual se crea la Comisión Nacional de Terapias Complementarias (CONATEC) cuyo objetivo es asesorar al Ministerio en el análisis, revisión, elaboración de normas, implementación, y evaluación en el área de las Terapias Compelmentarias, así como la regulación y vigilancia de la buena práctica, la enseñanza, y la investigación en este campo. También ha sido publicado en Gaceta Oficial Extraordinaria Nro. 5.560 de fecha 21 de noviembre de 22001, la Resolución Nro. 793 del Ministerio de Salud y Desarrollo Social mediante la cual entra en vigencia el Reglamento de la CONATEC, en el cual se incluye el perfil de los "terapeutas" (no necesariamente médicos, que pueden ofrecer y ejercer este tipo de terapias.  

    Entre la terapias complementarias que se promueven destacan: acupuntura, homeopatía, fitoterapia, terapia neural, medicina natural, medicina ayurvédica, auriculoterapia, medicina manual.

    La Comisión será la encargada de asesorar al Ministerio de Salud y Desarrollo Social en cuanto a la certificación, acreditación, enseñanza y práctica de las Terapias Complementarias en el país.

    La Comisión que se crea involucra a una serie de organismos y dependencias de carácter administrativo, científico y docente, incluyendo Federación Médica Venezolana, Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela, Academia Nacional de Medicina, Ministerio de Educación, y otros, por lo que se integra una Comisión Interdisciplinaria. Con esta Resolución y la inminente promulgación de la Ley de Salud estas disciplinas alternativas y complementarias logran definir de una vez por todas la legalización que requerían para su ejercicio.

    Nuestra única preocupación al respecto es que se respete siempre, sobre todo en las instituciones públicas, el libre derecho de autonomía de voluntad de los pacientes y que no se imponga en forma obligatoria este tipo de prácticas complementarias a pacientes que no lo desean.

    Por otra parte, ya veremos, como ha sucedido en otros países, el nacimiento de las demandas en tribunales por los daños derivados del ejercicio de la medicina complementaria. (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Medicina y el privado de libertad

    En la continuación del análisis de nuestros temas del Derecho Médico y con motivo de la presentación que realizara en el marco del II Congreso Latinoamericano de Derecho Médico celebrado en la Universidad Autónoma del Litoral, Santa Fe, Argentina, creo necesario comentar en esta oportunidad un tema de gran trascendencia. Cada día conversamos de los derechos del paciente y hemos, involuntariamente, perfeccionado una gran discriminación al olvidarnos de la existencia de grupos minoritarios de población a quienes también asisten los derechos humanos y específicamente los derechos de todo paciente: el privado de libertad.

    De acuerdo con las directrices de los Convenios en Derechos Humanos nuestra Constitución de la República Bolivariana de Venezuela consagra que el privado de libertad será tratado con el respeto debido a la dignidad del ser humano (CRBV 46, ord.2); que al igual que toda persona tiene el derecho a demostrar su consentimiento para cualquier examen clínico o de laboratorio (CRBV 46, ord.3); se constituye el derecho a la inviolabilidad de la vida (CRBV 43), y se define, sin distinción alguna que toda persona tiene derecho a la salud, considerada ésta como un derecho social fundamental y que el Estado debe garantizar como parte inmanente del derecho a la vida ( CRBV 83); finalmente, en este particular del tema en comento expresa la norma constitucional la protección de todos aquellos derechos que, siendo inherentes a la persona humana, aún sin embargo no se encuentren enumerados y consagrados en la propia Constitución, atendiendo así a la progresividad de los Derechos Humanos, debiendo siempre respetarse los convenios internacionales suscritos por el país y que en materia de derechos humanos adquieren un rango constitucional prevaleciendo en el orden interno (CRBV 22, 23).

    En este orden de ideas podemos apreciar que el artículo 272 (ejusdem) es diáfano al enunciar que el Estado garantizará un sistema penitenciario que: asegure la rehabilitación del interno(a); con el debido respeto de los derechos humanos; en el cual se logre un espacio para trabajo, recreación, estudio y deporte; que debe ser atendido por penitenciaristas profesionales universitarios; que en general se dará preferencia del régimen abierto en donde las medidas no privativas de libertad que deben ser aplicadas con preferencia a aquellas de naturaleza reclusoria; y que se constituya un régimen penitenciario que posibilite la reinserción del interno(a).
    El proyecto de Reforma de la Ley Orgánica de Salud contempla la inclusión de dos artículos que están directamente relacionados con este tema; por una parte, el artículo 32, numeral  13 (numeración del último borrador del año 2002) estipula con claridad que, aún en el caso de condenas privativas de libertad, toda persona tiene derecho a recibir protección de su salud física y mental, con el mismo nivel de calidad que se brinde a la colectividad en general; y por la otra parte, le corresponde, a tenor del artículo 36 del mencionado proyecto de reforma, a la Defensoría del Pueblo crear los mecanismos necesarios para garantizar la promoción, defensa y vigilancia del derecho constitucional a la salud del privado de libertad; función que por lo demás no se está cumpliendo a cabalidad.

    Todos estos derechos consagrados en la Constitución y desarrollados en el proyecto de reforma de la Ley Orgánica de Salud consiguen su mayor exponente en la propia Ley del Régimen Penitenciario que en su Capítulo VII desarrolla los conceptos de atención médica en el privado de libertad; destacando: el derecho del penado a recibir atención médica integral, la cual se prestará en la medida que lo requiera la prevención, fomento y restitución de la salud del penado (art.35); función que debe cumplirse mediante servicios penitenciarios iguales a los nacionales nacionales generales (art. 36); estableciendo la obligatoriedad de que todo recluso debe cumplir examen médico de ingreso en el establecimiento para determinar su estado de salud (art.38); competiendo a los servicios médicos penitenciarios la inspección de la higiene y aseo tanto de los locales como de los reclusos, asistencia médica diaria; la inspección de la dieta alimentaria (calidad, cantidad, presentación) y asistencia médica diaria para el reconocimiento y tratamiento de los enfermos, especialmente aquellos que se encuentren sometidos a medidas disciplinarias en lugares especiales de reclusión (art. 39). Finalmente, establece la ley en comento que los establecimientos penitenciarios dispondrán de locales e instalaciones adecuados y del personal necesario, incluso para brindar consulta médica general y especializada, psiquiatría, odontología, laboratorio, radiología, proveeduría de medicamentos y todas aquellas secciones de especialidades médicas y quirúrgicas que exija el volumen y condiciones de la población reclusa y las características del establecimiento.

    Sin embargo, las conclusiones que me tocó presentar en cuanto a la realidad de nuestro sistema penitenciario fueron bastante tristes y elocuentes, en cuanto al material fotográfico que pude presentar. Es una completa utopía pensar en el cumplimiento de los derechos del paciente privado de libertad; y siempre nos referimos al privado de libertad porque otra de las cosas que pudimos constatar es que la inmensa mayoría de los privados de libertad fueron aquellos procesados, todavía no penados. Pudimos comprobar que no solamente el sistema de salubridad e higiene, tanto de los locales como generales de recolección de basura, baños, sanitarios, etc. se corresponden a condiciones verdaderamente infrahumanas; sino que además, la inexistencia del personal médico fue tan asombroso que la consulta médica se realizaba gracias a la disposición de uno de los procesados, quien es médico, y tiene a bien llevar a cabo la consulta médica, ganando así el respeto y consideración de los otros internos.

    En un país como el nuestro, en donde apenas, hasta hace un par de años, solamente  un 2,4% del PIB era dedicado a la salud, (actualmente 8% del PIB) y donde casi el 80% de ese insignificante porcentaje se gasta en el mantenimiento burocrático del mismo sistema de salud, y en los pasivos laborales, pero no en la salud misma, es imposible hablar del régimen de salud en el privado de libertad. Existen, dentro del sistema carcelario del país, internos HIV+/SIDA que no reciben adecuado control y tratamiento médico; constituyendo este grupo minoritario un grupo ya bastante discriminado dentro del régimen penitenciario, a quienes los organismos y personas encargadas de velar por los derechos de estos pacientes le han demostrado la mayor de las negligencias.

    Es difícil hablar de la defensa de los derechos del paciente privado de libertad; se consideraría que cualquier persona que ha quebrantado la ley no tiene por qué ocupar espacio, tiempo y dinero del Estado ni la sociedad, en su régimen de salud; pero habría que visitar, como nos ha tocado realizar, el sistema de reclusión en nuestro país para comprender que aún aquellos que han salido del marco de conducta esperado por una sociedad tienen el derecho a la salud y a la protección de su dignidad, vida y calidad humanas. Pensar de otra forma sería tirar a la basura todas las defensas de los derechos humanos, de los derechos de los pacientes, y menos podríamos hablar, con orgullo, de la existencia de un Derecho Médico en el país. (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Aborto terapéutico:
    necesidad de una moderna legislación

    La noticia de un diario capitalino reportaba que un grupo de médicos fundamentaba la necesidad de legalizar el aborto terapéutico en función del feto y no de la madre como hasta ahora se estipula en el Código Penal. La reacción inmediata de algún doctrinario ortodoxo no se hizo esperar y en el mismo diario aparecía la acostumbrada opinión en contrario.

    Hemos recordado con insistencia que una norma jurídica no es más que un conjunto de palabras, expresadas en un orden lógico gramatical, que reúne la opinión de la necesidad de una forma de conducta, para una comunidad determinada y para un espacio de tiempo, también específico y determinado. La norma jurídica nace de la opinio neccesitatis de esa comunidad y cambiará tantas veces como sea necesaria reformarla a la luz de los avances de la ciencia dinámica y del criterio igualmente cambiante de la comunidad que de esa norma va a servirse como modelo esperado de conducta. Prueba de ella son las interminables reformas de constituciones, leyes, códigos, resoluciones, etc. no es más que una regla de conducta que una sociedad se impone para regir en ella durante una época determinada, porque la misma sociedad así la considera necesaria (opinio juris necesitatis).

    La norma de los artículos 432 al 436 del Código Penal han regulado la materia del aborto desde su promulgación en el año 1964, siendo una mera reforma de reformas que datan desde el año 1915. Es por ello que ha sido aceptada la imperiosa reforma del Código Penal para contemporanizarla a la realidad actual del país y del mundo.

    El artículo 435 del Código Penal, expresa, in fine, un estado de excepción a la penalización del aborto: "No incurrirá en pena alguna el facultativo que provoque el aborto como medio indispensable para salvar la vida de la parturienta" considerándose, por los mismos tradicionales tratadistas del Derecho Penal, como un verdadero estado de necesidad definido en el artículo 65, ordinal 4, ejusdem.

    La primera modificación a este artículo debe contemplar el cambio de la palabra médico facultativo por la de médico especialista; obviando así a cualquiera que pertenezca a facultad (facultativo) e impidiendo que "cualquier" médico pueda definir la gravedad de la parturienta; siendo el vocablo parturienta el otro término sujeto de reforma por el de: embarazada y así se define con precisión desde las etapas muy tempranas de la gestación y no en la mera oportunidad final del parto.

    Pero se contempla aquí la necesidad de despenalizar el aborto solamente en función de salvaguardar la vida de la madre, y referido exclusivamente al estado de salud que pueda conducir a la muerte de la parturienta; pero ¿qué decir de la vida general de la madre? ¿qué decir de la vida del feto cuando éste está comprometido con una enfermedad que ocasionará inevitablemente una vida muy precaria y desgraciada?

    La realidad mundial que se nos ofrece es otra diferente a la presentada por aquellos que, a priori, se acostumbran a cuestionar el tema del aborto. El Derecho Médico, considerado por doctrinarios como una rama especial del derecho referido a la salud y al campo sanitario en general contempla otro tipo de situaciones jurídicas sobre las cuales no se ha hecho mención alguna.

    En los países europeo y anglosajones ya se han iniciado las acciones por wrongful birth y por wrongful life; es decir, aquellas acciones judiciales en contra de médicos y aún de padres, que por omisión de la información de la existencia de exámenes capaces de detectar, a muy tempranas horas, una serie de enfermedades que van a ser sufridas por el feto, al momento de su nacimiento, y que por la pérdida de la oportunidad de decisión, como una agresión ilegítima al libre desenvolvimiento de la personalidad, han permitido el nacimiento de un enfermo que es considerado como de erróneo nacimiento y que por su parte está condenado a una errónea vida. Las acciones iniciadas por los padres del enfermo incapaz son las denominadas de wrongful birth, mientras que aquellas que pudiesen, con asistencia, ser intentadas por el propio enfermo que pudiese precariamente sobrepasar los primeros años de vida son las consideradas de wrongful life.

    El avance tecnológico y la modernidad de la ciencia médica nos coloca ante la posibilidad de detectar, muy prematuramente, una serie de condiciones patológicas y de entidades nosológicas, que constituyen serias deformidades del ser humano, o constituyen graves alteraciones que se evidencian por retrasos físicos y mentales notables que conllevan a una vida innecesariamente insufrible por los padres y por los mismos niños que se ven discriminados cuando, su condición, pueda permitirle apercibirse de ellos. Enfermedades como el síndrome de Down (Mongolismo); Pierre Robin o cabeza de pájaro (anencefalia o microcefalia, con micrognatia acentuada, y otras deformidades osteoarticulares y metabólicas; cataratas congénitas producto de enfermedades eruptivas durante el embarazo, o por acción de radiación; enfermedad de Tay-Sachs y muchísimas otras.

    Hoy día, los diagnósticos prenatales y preimplantatorios posibilitan el conocimiento de la presencia de estas malformaciones que pueden presentarse en el futuro recién nacido y es por ello que estas acciones son sustentadas sobre las bases de la negligencia del médico que ha privado a los padres de ejercer su derecho de autonomía y autodeterminación a través de una decisión informada relativa al embarazo y nacimiento, la cual incluye el derecho de planificar responsablemente el nacimiento (control de nacimiento, contracepción, esterilización), derecho de la mujer embarazada al cuidado de su salud (tal como diagnóstico prenatal, escaneo genético y aborto), derecho de la mujer y libre matriarcado y como paciente a la autodeterminación.

    Si pensamos en la adecuación de estas acciones con el fundamento vital del artículo 8 de la Ley Orgánica de Protección del Niño y del Adolescente, referido al Interés Superior del Niño en cuanto a las decisiones que tengan que ver con su desarrollo integral y el disfrute pleno de sus derechos y garantías establecidas en esta ley y en tratados internacionales, no podemos menos que concluir en la necesidad de la reforma del Código Penal e incluir la despenalización del aborto cuando se practica, en cumplimiento de reglas especialmente constituidas, por un médico especialista en aquella mujer embarazada cuyo producto de la concepción haya sido, fehacientemente, demostrado que presenta alteraciones patológicas evidentes que ocasionarán, de seguro, una vida muy deficiente y precaria, de permitirse su desarrollo y nacimiento.

    En la primera acción (Wrongful Birth - Nacimiento Injusto), los padres alegan que al no haberse detectado o no haber sido informados sobre la posibilidad de que la madre concibiese o diese nacimiento a un niño con enfermedades congénitas se le privó la oportunidad de adoptar una decisión "informada" sobre si procrear o no procrear, o sobre si dar o no dar lugar al nacimiento. En la acción de Wrongful Life (Vida Injusta) el hijo demandante argumenta que de no haber sido por el consejo médico inadecuado, no habría nacido para experimentar el sufrimiento propio de su enfermedad.

    Es la violación del libre desenvolvimiento de la personalidad y de la autonomía de voluntad y autodeterminación la imputable directamente al médico porque el daño se produce precisamente por la falta de oportunidad de los padres de haber decidido preferentemente una vida libre sin las limitaciones que un niño defectuoso le ocasionan. Es la privación injusta e inmerecida de ese momento de libre elección entre hacerse o no cargo de un discapacitado lo que acarrea la responsabilidad demandable por parte del médico. El daño consiste entonces para los padres en la acción de Wrongful Birth en el encadenamiento, limitaciones, preocupaciones, sufrimientos, y gastos económicos que acarrea un nacimiento muy probablemente no deseado y que con la información oportuna del médico se hubiese podido evitar.

    En el caso del Wrongful Life el daño lo acusa el nacido enfermo quien sin justa razón, y sin haberlo deseado es traído al mundo en condiciones desmejoradas que igualmente que a sus padres le van a acarrear limitación, discriminación, sufrimiento y gastos excesivos de tratamientos médicos, cuidados especiales y educación especial si acaso esta fuera posible.

    Estados Unidos de América, Inglaterra, Francia, España, Alemania, son países que ya presentan casuística suficiente como para tomar en cuenta el tema en cuestión. Estoy profundamente convencido que al igual que los países europeos ni Venezuela ni el resto de los países latinoamericanos escaparemos a la influencia norteamericana y/o anglosajona en las demandas de este tipo de acciones de Wrongful Birth y Wrongful Life y muy especialmente en la consideración personal que tales acciones parecen, ab initio, tener una fundamentación legal suficientemente clara a la luz de la doctrina y jurisprudencia internacional en el Derecho Médico y Sanitario. (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Principio de autodeterminación y autonomía de voluntad en la nueva Constitución Nacional.

    La novísima Constitución Nacional ha consagrado el principio de la autodeterminación y de autonomía de voluntad en el artículo 46, ordinal 3o, al expresar claramente que ninguna persona podrá ser sometida "sin su libre consentimiento" a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley.
    Creemos que, si una persona no puede ser sometida a exámenes clínicos ni de laboratorio, y siendo fundamental la realización de tales exámenes clínicos y de laboratorio a los fines de lograr un diagnóstico adecuado, tampoco nadie podrá ser sometido a tratamiento médico sin su consentimiento, otorgándose así un rango constitucional al principio de autodeterminación y autonomía de voluntad en cuanto a la salud se refiere
    El principio de autodeterminación y autonomía de voluntades se encontraba plasmado en el artículo 69, ordinales 3o,4o y 8o del Código de Deontología Médica que claramente consagraba el derecho del paciente a ser completamente informado de la naturaleza de su padecimiento, de los riesgos inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos y las opciones posibles, para poder expresar un consentimiento válido, libre previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico; pudiendo rehusar determinadas indicaciones diagnósticas o terapéuticas.
    Estos principios que se encontraban en la ley quedan consagrados ahora con un rango constitucional, pudiendo ser amparados, como la propia Constitución Nacional y las leyes especiales determinan, cuando se amenaza con violentar tal derecho.
    He expresado con anterioridad que el consentimiento es una conformidad de voluntades y que constituye uno de los elementos fundamentales para la existencia y validez de los contratos; que expresa una conformidad, conveniencia, consenso, un acuerdo libre de voluntades, deliberado, consciente, respecto a un acto externo querido libre y espontáneamente, sin vicios que anulen o destruyan la voluntad que se desea manifiesta. El consentimiento es entonces una declaración libre de voluntad de un sujeto de derecho, capaz física y jurídicamente, que se adhiere a la voluntad de otro sujeto de derecho.
    El consentimiento legítimamente manifestado conforma ahora en nuestro país un derecho constitucional que no puede ser violentado, como tampoco se puede suponer o presumir (consentimiento presunto) como quiere darse a entender ilegítimamente en la Ley de Transplante de Organos y Materiales Anatómicos en Seres Humanos, y los proyectos de reforma que se habían presentado en el ahora extinto Congreso Nacional.
    (Rafael, Aguiar-Guevara)



    S.O.S. viene la L.O.S.
    (Ley Orgánica de Salud)


    S.O.S. (-Save our souls- o simplemente auxilio!) es la palabra clave en esta presentación, ante la inminente aprobación en Consejo de Ministros y posteriormente en la Asamblea Nacional de la Ley Orgánica de Salud (LOS).
    He tenido la oportunidad de leer algunos últimos borradores del proyecto de reforma de la Ley Orgánica de Salud, así como de "tratar" de participar en una de las mesas de trabajo planteadas a este fin y no me queda más que concluir que la próxima LOS será objeto de múltiples recursos, incluyendo su nulidad, por ante el Tribunal Supremo de Justicia. El proyecto de reforma, en opinión recogida de múltiples sectores de la vida profesional, no solamente la médica, y de sectores privados de la comunidad, opinan que la misma significa un atraso total a pesar de que su apariencia sea de avanzada.
    La palabra -paciente- que, de acuerdo al Diccionario de la Real Academia Española, denota a quien es o va a ser reconocido médicamente, por estar enfermo; es decir, por padecer enfermedad, que a su vez significa alteración más o menos grave de la salud, ha sido eliminada de todo el contexto de esta moderna ley. Nadie me ha sabido dar respuesta, pero pareciera que el criterio utilizado ha sido el de evitar "discriminaciones" o connotaciones desagradables en contra de la persona; es por ello que el término utilizado en la ley es el de persona o a veces el de usuario de los servicios.
    Rezan algunos de sus artículos:

    1. el Estado, a través del ministerio con competencia en salud, promoverá el empleo de todos los adelantos de las medicinas: alopática (tradicional), homeopática, acupuntura, fitoterapia, medicina natural, medicina ayurvédica (arte milenario de la india basado en mantras, hierbas, nutrición, psicología y espiritualidad), medicina manual (libre de interpretación!), terapia neural, auriculoterapia y otras (cabe cualquier cosa)…(explicaciones mías);
    2. "…los servicios ambulatorios de salud deberán en la medida de lo posible…tener en cuenta los métodos de prevención y prácticas curativas de cada comunidad…"
    3. "…el Estado salvaguardará la salud de los riesgos inherentes a la práctica inexperta o inescrupulosa de todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tanto convencionales como no convencionales…"
    4. "El ejercicio de la prestación de servicios de salud estará a cargo de personas de reconocida preparación y moralidad…" (título ???) (interrogante mía)
    5. los pueblos indígenas y la población en general, tienen derecho a sus propias medicinas y prácticas de salud tradicionales, incluído el derecho a la protección de plantas, animales y minerales…y se propiciará la inclusión de éstas como parte de los sistemas de salud…"

    Todo lo anterior me hace concluir que ante cualquier situación en la cual Ud., respetado lector, acuda a un centro de salud u hospital que en ese momento carezca de recursos o insumos, instrumental adecuado o drogas o medicamentos, Ud. podrá ser atendido por un piache de reconocida moralidad que a través de maraquitas, incienso, y figuritas pueda intentar salvarle la vida, sin que Ud. haya consentido formalmente para recibir tal tipo de atención. ¿Quién califica los estudios ayurvédicos? ¿quien y cómo acredita a los terapistas manuales? ¿qué quiere decir la ley por …y otras…?
    No estamos en contra de las llamadas medicinas alternativas o complementarias; pero de allí a darles entrada, sin limitaciones, en una forma impositiva, al sistema oficial de salud significa un riesgo aumentado cuya responsabilidad, ante cualquier daño sufrido por el paciente, tendrá que ser debidamente puntualizado en el presunto imputado o responsable por la práctica no convencional utilizada. Aún en países como España en donde se ha intentado este tipo de oficialización de medicina alternativa existen grandes polémicas y graves responsabilidades por daño y sus respectivas indemnizaciones, no solamente por parte de los "médicos" imputados sino también de la administración de salud; especialmente si también se ha incurrido en la omisión de cumplimiento del consentimiento informado. Insistimos: no importa la indemnización por el daño, lo que importa es el daño, per se, sufrido por el paciente.
    Otro de los polémicos principios de esta ley, es el intentar cubrir la negligencia educativa e informativa que le corresponde a la administración de salud y a los entes privados interesados en transplantes de órganos con una norma impositiva que violenta los más sagrados derechos de las personas. Estipula el artículo de la pretendida ley: "…en relación a los transplantes se asume el privilegio de la presunción de donación, según el cual toda persona es donante de órganos a menos que manifieste su voluntad en contrario" Nos preguntamos: ¿toda persona se presume donante? ¿se incluye a los menores de edad, cuyos padres no pueden disponer de los bienes patrimoniales del menor sin una facultad habilitante del juez especial, y mucho menos disponer de los bienes no patrimoniales como lo es un órgano o la salud?
    Nuestros derechos tienen rango constitucional además de pertenecer a los derechos inmanentes de todo ser humano: derecho a la autodeterminación, autonomía de voluntad, a la integridad personal, al libre desenvolvimiento de la personalidad, derecho a la información oportuna, completa y veraz, derecho a consentir el acto médico o rehusar tratamiento, derecho a la objeción de conciencia. No puede aceptarse jamás, la posición del rechazado consentimiento presunto. Ni desde el punto de vista ético, ni moral y mucho menos legal, tal disposición no puede ni debe ser aceptada, por mucho que estemos de acuerdo con los transplantes de órganos y la utilización que después de la muerte pueda hacerse con el cuerpo de una persona fallecida. El consentimiento expreso es la regla, y la información la meta del ejercicio pleno de uno de los más sagrados derechos del hombre: el principio de la autodeterminación, de la autonomía de voluntad; derecho del ser humano de hacer con su cuerpo lo que desee sin más limitación que el orden y la salud públicos Por cierto, aquellos únicos países que todavía lo mantienen (Colombia), lo tienen por disponer de legislación en materia de Transplantes de 10 años o más de atraso (no se habían desarrollado los contemporáneos conceptos de los derechos humanos progresivos), y porque solicitan, además, el cumplimiento de otros requisitos: declaratoria de muerte cerebral y no oposición de familiares en el lapso de más de 6 horas (y no el perentorio lapso de 3 horas como dice nuestra ley); requieren que la declaratoria de muerte sea realizada por un equipo médico que incluya especialista en neurología clínica, neurocirugía, o cardiología e intensivista ( y no como nuestra ley que solamente requiere de dos médicos "ajenos" al equipo de transplante). (¿Podremos imaginarnos a un oftalmólogo, a un geriatra, a un dermatólogo, decidiendo los criterios neurológicos de un paciente para establecer legalmente su muerte cerebral y por tanto abriendo la posibilidad para la extracción de sus órganos?). En mayor abundancia, en los países donde se acepta el mal llamado "consentimiento presunto" se requiere, además de, y cumplido con todo lo anterior, un consentimiento "expreso" de los familiares consanguíneos allegados, donde manifiesten su deseo o no contradicción con la extracción de los órganos del difunto paciente o el comatoso paciente, según el caso, y en otros países hasta se requiere consentimiento judicial (de un juez) cuando falla lo anterior. Finalmente, consideremos la posición de una madre, de un padre, de un hijo, que al llegar al Hospital o Clínica le informan que su familiar ha muerto y que como ellos (los familiares) no llegaron a hacer oposición en tres horas (si acaso se esperaron las tres horas) le están extrayendo sus órganos; pero esperen un ratico más y le devolvemos "el sobrante" (cruda y fría realidad). La legislación comparada nos enseña: "…el cuerpo humano es un bien jurídico, individual, extrapatrimonial, cuya disposición solamente le corresponde a la persona que lo poseía en forma natural mientras vivía.."
    En otros artículos que desarrolla la ley, se reserva el ministerio competente en salud y por delegación, en unos comités de ética la solución, a través de "decisión" (?) de todo conflicto naciente de la relación médico-paciente y concerniente a los derechos de las personas usuarias en el sistema de salud. Nos preguntamos: ¿cuáles sanciones pretende imponer tal ministerio? ¿Cuál decisión obligante podría tomar un comité de ética? ¿qué pasa con el derecho al debido proceso y al juzgamiento por los jueces naturales?
    En otro artículo se establece: "toda persona con trastornos mentales tiene derecho a vivir en la comunidad y participar en todos los aspectos de la vida en su propio ambiente socio-natural…" Estamos de acuerdo con reintegrar a la comunidad a aquellos personas que padecen ciertas enfermedades mentales que permitirían su reingreso a la comunidad; pero nos preocupa saber: ¿que pasa con aquel esquizofrénico, psicópata, que escucha voces en su mente que le dicen que es el escogido de Dios para eliminar a todas las mujeres malas de la vida (caso del violador de La Lagunita); o que escucha el mandato de comerse a todos los infieles al sistema (caso del come-gente)???
    En otros artículos, se elimina el derecho a huelga de los trabajadores de la salud. Hemos mantenido que el médico y los trabajadores de la salud también tienen el derecho constitucional a la huelga, por supuesto dentro de las limitaciones de ley (ley Orgánica del Trabajo) y dejando a salvo siempre los servicios esenciales, y sin abandonar nunca ni las emergencias ni los hospitales y cumpliendo con la información sanitaria epidemiológica a las autoridades sanitarias. Sin embargo, se intenta, a través de una ley, por más orgánica que ésta sea, eliminar un derecho establecido en la Constitución nacional. No estamos en la discusión ética si un médico debe o no debe realizar una huelga de salud; lo que puntualizamos es la errónea, inconstitucional, ilegal e ilegítima vía de socavar este derecho.
    El espacio no nos permite una amplia discusión al respecto. Sirva esta entrega como una simple advertencia de lo que viene. Por el momento, esperemos la ley y luego discutiremos y decidiremos los recursos a que haya lugar. 
    (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Venezuela y el Ombudsman Hospitalario

    Recientemente, como consecuencia del Congreso Mundial de Derecho Médico realizado en Helsinki, Finlandia y en el cual participamos activamente, la Croatian Association for Patients’ Rights propuso a la Asociación Mundial de Derecho Médico formar un Comité Internacional para trabajar en función de la representación de los pacientes a nivel de las instituciones dispensadoras e salud. La Junta de Gobernadores de la Asociación Mundial de Derecho Médico (WAML) aprobó la solicitud. En este sentido, durante los días 22 al 24 de septiembre de 2000, se estableció, por vez primera, en Trogir, Croacia, el Comité Internacional de los representantes el paciente. Los miembros fundadores: Croacia, República Checa, Hungría, Italia, Israel, Macedonia, Slovenia, entre otros, acordaron la necesidad de tres niveles de representación de los pacientes, y el primer nivel se correspondía con uno educacional, a nivel internacional, para trabajar en la conformación de un Reglamento o Código Internacional del Ombudsman Hospitalario. El objetivo principal inmediato de esta Comisión Internacional es desarrollar un moderno programa multidisciplinario dentro del marco legal en la defensa de los derechos del paciente y originar un programa educativo para estos representantes de los derechos del paciente. Se estableció entonces un programa piloto para representantes de los pacientes a nivel internacional; programa que beneficiaría educativamente a estos representantes de las instituciones de salud.

    Con estos antecedentes, marcamos el inicio de nuestro comentario para enseñar al lector, en continuidad con nuestras entregas, de cómo el proyecto de Ley Orgánica de Salud que se está preparando no está logrando el nivel de modernidad y avanzada que todos esperábamos.

    La palabra OMBUDSMAN, de origen sueco, no aparece en el Diccionario de la Real Academia Española. Sin embargo, su interpretación viene a corresponder con una especie de defensor del ciudadano o defensor del pueblo. Representa directamente los derechos colectivos y los intereses individuales de los integrantes de una colectividad. Con fundamento en nuestra Constitución Nacional, y los derechos ciudadanos en ella establecidos, el Ombudsman se convierte en un fiel defensor de los derechos humanos, que en la Constitución Sueca ya figuraba desde el año 1809. Su necesidad estriba fundamentalmente en el equilibrio necesario entre los intereses del Estado y los derechos de sus ciudadanos, en la primaria protección del derecho a un libre desenvolvimiento de la personalidad. El ombudsman, al tener conocimiento de la violación de los derechos humanos, o cualquiera irregularidad administrativa, inicia su investigación, y de comprobarse la irregularidad, inicia, por ante los organismos competentes, el procedimiento necesario a los fines de restituir el equilibrio perdido.

    Así las cosas, podemos fácilmente entender que la figura de un representante de los pacientes a nivel institucional bien cae dentro de esta configuración de lo que denominamos el Ombudsman Hospitalario; y creo, que en este sentido, se orientará el trabajo del Comité Internacional ya fundado, y al cual, Venezuela, a través de mi nombramiento y aceptación dentro del seno de esta Comisión Internacional, ya formaría parte.

    Es por ello que, dentro del marco de discusiones de la reforma a la Ley Orgánica de Salud, me permití adelantar esta materia y sugerir a la mesa de trabajo, en representación de la Asociación Venezolana de Derecho Médico, para incluir esta figura, que obedece a una necesidad nacional y que tendría el apoyo internacional del Comité fundado en Croacia, para la defensa de los derechos del paciente, aunque su labor pudiera igualmente ser orientadora para todos los profesionales de la salud en cualquier institución dispensadora de salud, pública o privada.

    Nuestra propuesta no encontró en la figura del actual Ministro de Salud y Desarrollo Social ningún interés, y quien lejos de preguntar sobre este novísimo Comité Internacional del cual Venezuela ya forma parte, se limitó a decir que en el proyecto de ley ya estaban incorporando a un representante de la Defensoría del Pueblo, en cada estado para atender a cualquier reclamo. A los fines de dejar al lector conocer la problemática completa, transcribimos el artículo que presentamos por ante el seno de la Subcomisión Presidencial para la reforma de la Ley Orgánica de Salud y que entendemos, no fue considerado.

    Propuesta: Artículo…: Debe incentivarse la creación, instalación progresiva y funcionamiento del "Ombudsman Hospitalario" cargo que debe ser ocupado por un profesional con conocimiento y experiencia en Derecho Médico y Sanitario, en derechos humanos y que va a servir de enlace entre el paciente y la Institución. Será un órgano asesor de los derechos del paciente y podrá responder a cada paciente sobre sus dudas e incertidumbres relacionadas con su enfermedad y el acto médico. Siendo representante de los derechos del paciente, ello no es óbice para asesorar al médico a la hora de la toma de decisiones importantes como sería la suspensión de medidas extraordinarias u ordinarias de sostén de vida, transfusión de sangre en pacientes religiosos que no la aceptan, etc...

    En esta forma, el Ombudsman hospitalario constituye la figura de representación permanente en cada una de las instituciones de salud, con suficientes conocimientos en derechos humanos, derechos de los pacientes, y Derecho Médico y Sanitario en general, que rendiría cuenta, no solamente de asesor, informador y orientador de los pacientes en sus derechos sino que además contribuiría con al asesoramiento a los médicos y resto de los profesionales de la salud ante una situación determinada.

    Constituiría un mediador, un equilibrador de las situaciones irregulares en cuanto a los derechos de los pacientes en primer lugar, con presencia activa, y formado bajo el auspicio del Comité Internacional del Ombudsman Hospitalario, ya integrado internacionalmente, siguiendo sus pautas y recomendaciones. Sirviendo además como iniciador y preparador de las alternativas a la solución de los conflictos en el área de la salud, a través de la mediación, conciliación y arbitraje, otra novísima figura que intentamos introducir en el proyecto de la Ley Orgánica de Salud, y que también fue rechazada.

    Nuestra propuesta fue la siguiente: Artículo…: Se garantiza al ciudadano la idoneidad, celeridad, economía, gratuidad, objetividad, oralidad, inmediación, concentración y publicidad, de un sistema de tutela y de reclamo cuando sienta amenazados o lesionados sus derechos y garantías establecidos en esta Ley.

    A tal efecto, se crea la Comisión Nacional de Conciliación y Arbitraje de Salud, como medio alternativo de solución de controversias en el área de la salud, a través de la cual se busca la mediación, conciliación y arbitraje en la solución de los conflictos derivados de la atención en los servicios públicos y privados de la salud.

    A reserva de lo dispuesto en las leyes sustantivas civiles y penales, siempre deberá agotarse primero la vía de la Conciliación y Arbitraje de Salud antes de proceder a las acciones civiles o penales de ley cuando existan fundados elementos de convicción de que el daño acaecido en el acto médico y/o la atención integral de la salud sean originadas por una mala práctica de los profesionales de ésta área o sean responsabilidad de las instituciones prestadoras de los servicios de salud públicos o privados. Los lapsos de prescripción de las acciones civiles o penales se suspenden desde el momento de formalización del reclamo por ante la Comisión Permanente de Conciliación y Arbitraje, y seguirá contándose a partir del momento de agotamiento de esta vía por cualquiera decisión, laudo, o medida que emane del Tribunal de Conciliación y Arbitraje.

    La Comisión Permanente de Conciliación y Arbitraje de la Salud será un órgano adscrito y dependiente del Ministerio de la Salud y Desarrollo Social, integrado por un representantes de dicho Ministerio quien la Preside, un representante de la Comisión Nacional de Bioética, y dos representantes de las comunidad ciudadana. Al momento de integrarse como Tribunal de Conciliación y Arbitraje para la solución de los problemas planteados a la Comisión se agregará un representante del ciudadano reclamante, un representante del prestador de servicios médicos reclamado (médico, técnico, auxiliar, o institución) y un tercero nombrado de común acuerdo por estos dos últimos. De no haber acuerdo, el tercer representante será designado por la Comisión Permanente.

    La organización y funcionamiento, así como el sistema procesal y normas especiales para el funcionamiento y utilización de este Comisión Permanente de Salud, del Tribunal de Conciliación y Arbitraje, serán reglamentados aparte en el Reglamento de Conciliación y Arbitraje el cual será elaborado por la Comisión Permanente en tiempo perentorio no mayor de tres meses a partir de la publicación de la presente ley en la Gaceta Oficial.

    Estos novísimos conceptos han sido traídos de la experiencia de España y México, fundamentalmente, países que han reportado excelentes resultados y beneficios por la creación del sistema de conciliación y arbitraje. Nuestra Constitución de la República Bolivariana de Venezuela contiene en el artículo 258 el mandato suficiente como para la creación en Venezuela de este sistema de mediación, conciliación y arbitraje, respondiendo a las necesidades de la población venezolana, especialmente la de bajos recursos económicos, en la atención de sus reclamos e insatisfacción de la calidad de atención a su salud y el seguimiento de los reclamos por daños derivados en los actos médicos o de salud. Sin embargo, el Ministro de Salud y Desarrollo Social, pareciera no estar interesado en una Ley Orgánica de salud, de avanzada, moderna y contemporanizada a la luz del desarrollo globalizado que todos conocemos. (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Caso Eva Perón: violación del principio de información, de la autonomía de voluntad y autodeterminación, del consentimiento.

    De acuerdo con noticia publicada en CNN, con información de Reuters, e interpretando una publicación de la Revista Médica Lancet, la legendaria Primera Dama de argentina Eva Perón fue sometida, sin su consentimiento, a una histerectomía radical, realizada por un cirujano a quien ella nunca conoció.
    Aparentemente, fue el Dr. George Pack del memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York quien, ante solicitud del mandatario Perón, operó a Eva Perón a la edad de 31 años. El "médico fantasma americano" examinó una vez y operó en una segunda oportunidad mientras la paciente Eva Perón se encontraba bajo anestesia. Es decir, la violación de principios fue tan extrema que se necesitó, bajo engaño, dar anestesia general a la paciente, para permitir el ocultamiento del ilícito. El médico argentino que, según el artículo de Lancet, sirvió de "pantalla" fue Ricardo Finochieto, quien inclusive fue condecorado por el movimiento obrero peronista por sus esfuerzos por intentar salvar la vida de Evita.
    Perón tenía dos motivaciones: ocultarle a su esposa la presencia del cáncer y el no verse afectado durante su campaña política si la información llegaba al público.
    Eva Perón murió siete meses después de la intervención quirúrgica practicada. El artículo escrito por el Dr. Barron Lerner, de la Universisdad de Columbia, citó el caso de Evita como un ejemplo de los grandes esfuerzos que las familias hacen para esconder una enfermedad cuando está de por medio la política. The Lancet dijo que la participación del cirujano de New York en la operación "fantasma" fue apoyada plenamente por el gobierno de los Estados Unidos.
    Pero nos preguntamos:
    ¿Qué paso con los derechos humanos y de paciente de la Sra Evita Perón?
    Como paciente
    Evita Perón tenía el derecho a: ser informada de su padecimiento, a conocer los detalles de la intervención, a seleccionar libremente a su médico tratante, a expresar y declarar un consentimiento legítimamente manifestado, a conocer a su médico, a esperar de él respuestas en relación a su enfermedad, a decidir sobre su propio cuerpo, a decidir sobre qué hacer con su cuerpo después de su muerte.
    La corriente doctrinaria del
    Principio de Beneficencia según la cual el médico tendría una especie de visa para decidir qué es bueno y qué es malo para informar a su paciente, principio que permitiría al médico ocultar la información que él cree dañina para su paciente, consigue en el caso Eva Perón un magnificente ejemplo de la violación de los principios y derechos inmanentes del ser humano: el de decidir, por propia voluntad, previa completa y oportuna información, qué hacer con su propio cuerpo, especialmente si las consideraciones tomadas para ocultar la información y operar a Evita secretamente fueron fundamentalmente políticas. (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Condena simbólica: Médico gana contrademanda a paciente por intentar éste demanda infundada que lesionó su honor profesional

    Se interpuso demanda penal en contra de un médico quien, a entender del demandante, esposa del fallecido paciente, fue el responsable de la muerte de su cónyuge. Luego del procedimiento de averiguación preliminar el Tribunal de Gernika, declaró sobreseimiento de la causa, se declaró cerrada la averiguación y archivado el expediente por no haber motivo a proseguirla por cuanto los hechos denunciados no revestían carácter penal, ya que no se apreciaban elementos constitutivos de delito.
    La decisión fue entonces apelada por la actora y el tribunal Superior confirma la decisión, declarando terminada la instancia penal.
    La demandante inició entonces procedimiento en la jurisdicción civil en contra del médico absuelto por la instancia penal, y luego de dos años de juicio civil el tribunal de la causa termina con sentencia que desestima íntegramente la demanda y absuelve al demandado médico.
    El médico consideró que, si bien es cierto reconoce el derecho inicial a la primera reclamación, el verse envuelto, después de la absolutoria penal, en procedimientos judiciales civiles en su contra, durante cinco largos y amargos años, ha vulnerado su derecho al honor en el aspecto de prestigio profesional, y causó daños y perjuicios indudables, que incluyeron pérdidas de trabajo, entre otras. El médico entonces contrademandó a la esposa del fallecido, antes demandante y ahora demandada, por los daños y perjuicios causados a su honor y solicitó al Tribunal se condenara a la ahora demandada al pago final de UNA (1) PESETA.
    El Tribunal Supremo recoge muchas sentencias referentes a la protección de los derechos humanos fundamentales, en concreto el honor. Quedó acreditado en autos que como consecuencia de los procedimientos judiciales se achacó al médico negligencia en el tratamiento de su marido y todo el procedimiento afectó directamente el prestigio profesional del galeno, quien incluso fue relevado de su cargo en sus Puestos de función pasando a desempeñar labores meramente administrativas.
    Habiéndose acreditado en autos que ya en el proceso penal se determinó la absoluta ausencia de responsabilidad respecto a la muerte del paciente, la prosecución de la vía judicial a través de la jurisdicción civil contra el médico solamente produjo perjuicios que se resolvieron con una grave depresión y la retirada definitiva de su cargo laboral.
    Acreditada la responsabilidad en la violación de los derechos fundamentales, se ha de determinar la indemnización de los daños y perjuicios. Sin embargo, el Tribunal cumpliendo con el petitorio del médico demandante, quien fijaba la condena de solamente UNA PESETA, el juzgador se mostró conforme y así
    se condenó al paciente ahora demandado perdidoso al pago al médico de UNA PESETA más las costas procesales que nunca fueron renunciadas por la Vulneración de Derecho al Honor y al Prestigio Profesional.

    En Venezuela, son muchas las demandas infundadas en contra de médicos, que no solamente afectan al imputado por la incomodidad del proceso judicial, que sería lo menos, si no que además se recurre con muchísima frecuencia a los medios de comunicación social, quienes a veces por ganar un rating, se muestran complacientes en escenificar una campaña difamatoria e injuriosa, larga y repetida, en contra del profesional de la medicina. El médico, al final del juicio, en caso de una absolutoria confirmada en todas sus instancias, queda moralmente afectado, su honor personal y profesional menoscabados y no existe momento de reparar este daño injustamente causado. Mantenemos que, todo paciente o familiar que se sienta afectado y crea honestamente que la causa del daño ocasionado producto de un acto médico ha sido por mala práctica profesional, puede, y debe, acudir a la justicia en busca de lograr restitución del derecho resquebrajado. Pero de allí, a no conformarse con la sentencia absolutoria y proseguir una persecución judicial acompañado por una inmerecida campaña injuriosa por los medios de comunicación social, eso es otra cosa. Pueda servirnos el ejemplo de España y de este médico que, simbólicamente, contrademandó por UNA PESETA, para reflexionar sobre el tema. (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Medicina Forense ilegítima

    He mantenido, reiteradamente, que la malpraxis no es exclusiva de los médicos. Existen una serie de factores que debemos considerar y lograr ejemplos de la aplicación de este principio en otros campos de la vida nacional y especialmente en el ejercicio del Derecho, los juicios por responsabilidad legal médica, y dentro del campo de la legislación nacional como el ejemplo que hoy analizamos.
    En la nueva Ley Orgánica del Poder Judicial (G.O. 5.262 del 11 de septiembre de 1.998) se establece en el artículo 83 que
    para ser nombrado médico forense se requiere ser "Doctor en Ciencias Médicas". Es sabido que el grado universitario conferido regularmente a los graduados de la Escuela de Medicina es de "Médico Cirujano" equivalente a una Licenciatura y que para ser Doctor en Ciencias Médicas es necesario cumplir con una serie de requisitos especiales a nivel de la universidad que hace hoy en día difícil conseguir a un médico cirujano, aún con especialidad universitaria de postgrado que haya cumplido con tales requisitos del doctorado.
    De tal manera que será extremadamente difícil, por no decir imposible, conseguir a un médico forense que posea el grado de "Doctor en Ciencias Médicas" y por tanto cualquiera de
    los forenses que sean nombrados en los juicios actuales podrían ser descalificados por no cumplir los requisitos de ley.
    Creo que fue una ligereza legislativa al intentar tomar el primer requisito mencionado en el artículo 4 de la Ley de Ejercicio de la Medicina de 1.982 (poseer el título de Doctor en Ciencias Médicas) sin revisar la segunda alternativa: ser médico cirujano, lo cual evidencia la negligencia legislativa en la constitución de las leyes sin una completa revisión y asesoría en este campo.
    Quedará la práctica tribunalicia de estos forenses sin doctorado constituyendo uno más de los vicios judiciales a los cuales estamos acostumbrados a enfrentar y será necesario acudir al correcto, necesario y debido proceso de la reforma legislativa de este artículo a los fines de corregir la situación planteada
    (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Insólito e insolente anuncio. Ejemplo del "no deber ser"

    En la prensa de hoy, sábado 15 de enero de 2.000, El Universal, cuerpo 4, página 4-3, pudimos leer el siguiente anuncio propagandístico en búsqueda de profesional médico (nota: el resaltado en color de los requisitos es nuestro):

    Consultorio Médico
    Dedicado al Area Estética y de Salud

    Buena presencia
    - Disponibilidad para trabajar por turnos
    - Inscritos en el Colegio Médico de Miranda
    Experiencia no indispensable

    (Mail Boxes Suite 452, Centro Empresarial Sabana Grande, Caracas 1050-045)

    Ante el asombro y la preocupación pensamos que no podíamos menos que comentar un anuncio como el presentado a la sociedad civil venezolana en la prensa de hoy; especialmente considerando los requisitos de alta calificación médica para garantizar la preservación de la vida y salud de los pacientes: buena presencia y experiencia no indispensable. Sin embargo, creo que sería suficiente evocar el pensamiento del jurista español Carlos María Romeo Casabona y dejar que cada quien se ubique donde corresponda:

    "El principio de la responsabilidad legal médica es una seguridad para los médicos instruidos, concienzudos y prudentes;
    es una amenaza para los temerarios, audaces sin escrúpulos y los ignorantes imperturbables,
    y es, al mismo tiempo, una barrera infranqueable contra las reclamaciones fantásticas, los caprichos y mal humor de los pacientes".

    En la prensa de 2.002, El Universal, otro aviso similar en búsqueda de profesional médico, de quien NO se necesita experiencia médica a exceptuar del cumplimiento del ejercicio de la medicina rural. (nota: el resaltado en color de los requisitos es nuestro):

    Centro Médico para depilar
    Dedicado al Area Estética y de Salud

    Sexo femenino
    Haber cumplido con el artículo 8
    Muy buena presencia (indispensable)

    - Disponibilidad de horario para trabajar por turnos

    Interesados favor dirigirse con curriculum y foto reciente
    Centro  Sambil. Local nivel autopista 

    Médicos extranjeros y ejercicio ilegal de la Medicina

    En relación con las preguntas que me han planteado en esta materia  se me hace necesario recordar algunas normativas legales vigentes que aclaran la situación de los médicos extranjeros en el país y el ejercicio de la Medicina. Cuatro son las particulares situaciones en comento: una primera situación es la de médicos extranjeros que vienen de visita al país, invitados a congresos, eventos científicos, cursos teórico-prácticos, demostraciones, y similares; la segunda situación se corresponde a aquellas de emergencia nacional en la cual pudiera ser necesaria la atención médico-sanitaria en gran escala y se contemple la acción de médicos extranjeros en el país; una tercera situación es la relativa a médicos extranjeros que vienen al país con la decisión de quedarse e iniciar búsquedas de nuevos horizontes en esta patria amada por todos, y finalmente, la situación de ciudadanos venezolanos graduados en universidades extranjeras que regresan al país.

    Cualquiera que sea la situación planteada, debemos analizar cuál es el marco legal de referencia para conocer si existe un ejercicio ilegal de la Medicina, en cualesquiera de sus grados o variables, tipificadas y sancionadas en la Ley de Ejercicio de la Medicina con penas de prisión de hasta cinco años.
    La Ley del Ejercicio de la Medicina es precisa al señalar en su artículo 4 cuáles son los
    requisitos mínimos para el ejercicio de la Medicina general (negrillas y explicaciones del autor):
    1o Poseer título de Doctor en Ciencias Médicas o de Médico Cirujano expedido por una universidad venezolana, de acuerdo a las leyes sobre la materia.
    2o Registrar e inscribir el título correspondiente en las Oficinas Públicas que determinen las leyes.
    3o Estar inscrito en el Colegio de Médicos en cuya jurisdicción se ejerza habitualmente la profesión.
    4o Estar inscrito en el Instituto de Previsión Social del Médico.
    5o Cumplir las disposiciones contenidas al efecto en esta ley. (especialmente referidas al cumplimiento de los artículos 8, 11, 5, y 14)

    El artículo 22 (ejusdem) nos aclara el ordinal 2 o del artículo en comento:
    "Los doctores en Ciencias Médicas y los Médicos Cirujanos deberán registrar sus títulos en la Oficina Principal de Registro e inscribirlos en el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (ahora Ministerio de la Salud y Desarrollo Social), en el Colegio de Médicos correspondiente y ante la Autoridad Civil de la localidad donde residan". Pero este registro, a tenor del ordinal citado anteriormente, queda sujeto al cumplimiento del artículo 8 de la misma ley, que, en concordancia con el ordinal 5o del artículo 4  referido anteriormente, debe ser igualmente cumplido: Para ejercer la profesión de médico en forma privada o en cargos públicos de índole asistencial, médico-administrativa, médico-docente, técnico-sanitaria o de investigación es
    requisito indispensable haber cumplido con el ejercicio de la medicina rural durante un año o efectuado Internado Rotatorio de Postgrado de dos años que incluya pasantía rural; correspondiendo al Ministerio de Sanidad otorgar la correspondiente certificación.

    En extensión, el artículo 11 (ejusdem) nos complementa:
    "Los médicos que hayan revalidado su título en una universidad venezolana u
    obtenido el reconocimiento del mismo, como consecuencia de tratados o convenios suscritos por Venezuela, están obligados al cumplimiento de lo establecido en los artículos 4 y 8 de esta Ley". Es decir, siempre será requisito para el médico extranjero el cumplimiento de la medicina rural una vez satisfecho lo estipulado en los requisitos mínimos del artículo 4 ya comentado.

    Por su parte, el artículo 5 de la Ley de Ejercicio de la Medicina es aún más determinante: "Los médicos extranjeros podrán ejercer la profesión en territorio venezolano cuando sean nacionales de países donde los venezolanos tengan las mismas prerrogativas, debiendo llenar, para ejercer, los requisitos exigidos en el artículo anterior (4), en el artículo 8 y los que exigen a los venezolanos en el respectivo país de origen para ejercer la profesión". Es decir, se exige, aún cuando exista el recurso de -convalidación- del título (para escapar a la reválida universitaria) por Acuerdos Internacionales, se necesita la existencia y vigencia operacional del «principio de la reciprocidad» según el cual en el país de origen del convalidante también se permita, en igualdad de condiciones y circunstancias, el ejercicio de la medicina por parte de egresados venezolanos, lo cual se nos hace muy difícil, por no decir imposible, de encontrar.

    Ahora bien, los médicos extranjeros contratados por el Ejecutivo Nacional para funciones de investigación, de docencia, o sanitaria sólo podrán dedicarse a las actividades para las cuales fueron contratados, a tenor del artículo 7 de la Ley, pudiendo desempeñarse en cargos de investigación o docencia aquellos médicos extranjeros que, graduados en universidades extranjeras notoriamente reconocidas por su servicio a la educación médica, y siendo que hayan prestado servicios destacados al servicio de la humanidad, sean propuestos por las Facultades de Medicina y previa notificación a la Federación Médica Venezolana y al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, ahora Ministerio de la Salud y Desarrollo Social.

    Aclarando cualquier duda al respecto, el artículo 219 del Código de Deontología Médica es expresamente claro al estipular que: "los médicos extranjeros visitantes en el país, invitados a congresos o reuniones de cualquier índole médica o no médica, no están autorizados para ejercer la profesión… (omissis)".

    Las normas comentadas están referidas para el ejercicio de la medicina general, toda vez que para el ejercicio de alguna especialidad se necesita, además, haber cumplido un programa de capacitación en institución reconocida a tales efectos por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, ahora Ministerio de la Salud y Desarrollo Social, a tenor del artículo 14 de la ley sustantiva especial que venimos refiriendo.

    Debemos finalmente entender que estas mismas normas son válidas para aquellos médicos venezolanos que obtengan título de médico en país extranjero, debiendo entonces cumplir con la reválida universitaria y el ejercicio rural, entre otros requisitos legales. No cumplir con estas disposiciones legales de ejercicio profesional, alterar títulos o documentos, ejercer la profesión médica sin el título necesario o sin cumplir las disposiciones de ley, prestar concurso profesional o encubrir a personas naturales o jurídicas que ejerzan, o donde se ejerza, ilegalmente la profesión médica, corresponden a situaciones que están expresamente tipificadas en las leyes venezolanas y que ameritan sanciones penales de prisión que varían desde un mes y hasta cinco años, según el caso, en concordancia con lo dispuesto, principal pero no exclusivamente, en los artículos 113, 114, 115 y 132 de la Ley de Ejercicio de la Medicina; y siempre a reserva de la responsabilidad civil y penal en que puedan encontrarse dichos médicos extranjeros en un momento determinado.

    Sorprende entonces ver como, ante la mirada negligente de las autoridades correspondientes, tanto gubernamentales (bien san éstas Estatales, Estadales o Municipales) como gremiales, se permite en el país el ejercicio de médicos que no cumplen con los requisitos exigidos por la ley. Pero este  ejercicio ilegal de la Medicina comprende no solamente a  médicos del área del caribe, mayoritariamente cubanos, sino también a aquellos otros profesionales de otros países (USA, Argentina, Brasil, Francia, México, España, Italia, etc.) que vienen amparados por  operativos quirúrgicos desarrollados por Fundaciones (operación Sonrisa, por ejemplo) y de médicos extranjeros que vienen a ejercer en nuestro país en contravención a la ley; incluso, conocemos de las "autorizados operativos" provenientes de USA, en aviones que no cumplen con las normativas del Ministerio de Salud y Desarrollo Social para funcionar como Unidades de Cirugía Ambulatoria, operativos en los cuales se incluyen a "técnicos anestesistas" (es decir, personal no profesional, no médico) que se encargan de suministrar anestesia a nuestros ingenuos pacientes venezolanos; personal todo que ni siquiera tiene el manejo básico de nuestro idioma por lo que es imposible hablar de una verdadera relación médico-paciente, especialmente si consideramos que la mayoría de estos pacientes son menores de edad y a quienes con estos operativos se violentan los derechos consagrados en la LOPNA, en la Constitución y en Convenios Internacionales. Pero también es necesario resaltar la ilegítima e ilegal presencia de médicos extranjeros (de muchos países) quienes amparados por una invitación  a Congresos médicos  se les solicita, en franca violación con lo dispuesto en el artículo 219 del Código de Deontología Médica, la realización de intervenciones médicas, quirúrgicas, anestesiológicas, en instituciones tanto Públicas como Privadas, (a veces inclusive se les otorga "honorarios"); intervención incontrolada de médicos extranjeros -no revalidados- y sin cumplir los requisitos de ley que se les permite ejercer la profesión en el país, aún y en ocasiones de emergencia nacional, pero en momentos en los cuales las necesidades estarían cubiertas por los mismos médicos nacionales. De acuerdo a cifras recientemente publicadas por las autoridades gremiales (Colegio de Médicos del Distrito Federal) sobrepasamos las cifras sugeridas de la Organización Mundial de la Salud: en vez de un médico por cada un mil habitantes, en Venezuela existe un médico por cada 500 habitantes y una tasa de desempleo médico de alrededor de un 12% de los médicos venezolanos; sin mención ni consideración del subempleo y/o subcontratación o arrendamientos de cargos, públicos o privados, con sueldos realmente vergonzosos.

    No se trata de estar en contra de profesionales de otros países a los cuales agradecemos su interés y colaboración, pero se trata del respeto a las normas legales vigentes y a un trato igualitario para los médicos venezolanos en esos mismos países. Cualquier médico venezolano sabe cuán difícil, por no decir imposible, es el ejercer como médico en cualquier país extranjero, sea éste Estados Unidos de América, países latino-americanos y del Caribe, o países de Europa, Asia, África, Oceanía.

    Tema álgido que invita a la reflexión. (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Sentencia que rechaza la adopción en vientre

    La Corte Suprema de Justicia, en su Sala de Casación Civil, ha emitido un fallo en el cual se deja claro la ilegalidad e improcedencia de adopción plena de cualquier menor antes de su nacimiento, toda vez que, entre otros, se viola el artículo 4 de la Convención sobre Protección de Menores y la Cooperación en Materia de Adopción Internacional.
    Explica la Sala de Casación Civil que el mencionado artículo de la Convención suscrita por Venezuela en 1.996 y aprobada por el Congreso Nacional y el Ejecutivo, establece que las adopciones solamente pueden tener lugar cuando las autoridades de Venezuela se hayan asegurado que el consentimiento de la madre se dio únicamente después del nacimiento del niño a ser adoptado; requerimiento en armonía con el artículo 12 de la ley de la materia que exige el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad. Tal requisito de aseguramiento del nacimiento del niño antes del consentimiento para la adopción tiende a evitar el denominado "
    alquiler de vientres" .

    En mayor abundancia me permito traer a colación la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente, publicada en Gaceta Oficial Extraordinaria No 5.266 de fecha 02 de octubre de 1.998 y que entra en vigencia en 01 de abril del año 2.000.
    Artículo 406: La adopción es una institución de protección que tiene por objeto proveer al niño o al adolescente, apto para ser adoptado, de una familia sustituta, permanente y adecuada.
    Artículo 407: La adopción sólo podrá ser plena.
    Artículo 414: Para la adopción se requieren de los siguientes consentimientos:
    ....ordinal b) de quienes ejerzan la patria potestad...
    .la madre sólo puede consentir válidamente después de nacido el niño.
    Artículo 416: Los consentimientos y opiniones previstos en los artículos anteriores deben ser puros y simples, y se les otorga directamente ante el juez.
    Artículo 419:
    Los consentimientos que se requieren para la adopción no pueden ser obtenidos, en ningún caso, mediante pago o compensación económica o de cualquiera otra clase.
    Artículo 444: La adopción internacional sólo podrá realizarse si existen tratados o convenios en materia de adopción entre Venezuela y el Estado de residencia habitual de los adoptantes o solicitantes.
    Artículo 445:
    La adopción internacional es subsidiaria de la adopción nacional. Los niños o adolescentes que tienen su residencia habitual en Venezuela sólo podrán considerarse aptos para una adopción internacional, cuando los organismos competentes examinen detenidamente todas las posibilidades de su adopción en Venezuela y constaten que la adopción internacional responde al interés superior del candidato a adopción. (Rafael, Aguiar-Guevara)


    La malpraxis no es exclusiva de los médicos

    El Ministro de Sanidad, conjuntamente con el Ministro de Desarrollo Urbano, de conformidad con los artículos 30 y 37 de la Administración Central, en concordancia con los artículos 10 y 14 de la Ley de Sanidad Nacional resuelven (Gaceta Oficial Ordinaria No 36.619 del 12 de enero de 1.999) que el Comité de Programas de Edificaciones Médico Sanitarias creado en 1.990, será el organismo rector en materia de planificación, programación y proyectos de edificaciones de establecimientos de salud públicos y privados y estará adscrito al MSAS.
    A pesar de que esta Resolución corrige un fallo de supervisión sanitaria existente previamente estableciendo el órgano supervisor, revisor, aprobador de las diversas edificaciones dispensadoras de salud públicas y privadas constituye, en mi opinión, un ejemplo más de que la malpraxis no es exclusiva de los médicos, y nos ofrece, una vez más, un claro ejemplo de
    negligencia legislativa.
    El Ministro de Sanidad se fundamenta en el artículo 10 y 14 de la Ley de Sanidad Nacional para esta Resolución a pesar que el artículo 76 de la Ley Orgánica de Salud, publicada oficialmente en Gaceta Oficial el 17 de septiembre de 1.998 expresamente y de una forma radical DEROGÓ tal Ley de Sanidad Nacional. Por su parte, el ordinal K) del artículo 2 de esta nueva Resolución establece que dentro de las funciones del Comité se encuentran aquellas que le confiere la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud, sin darse cuenta el Ministro, quien es el encargado de hacer cumplir la Ley Orgánica de Salud, que en el mismo artículo 76 de la Ley Orgánica de Salud también DEROGÓ la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.
    En la práctica tribunalicia también hemos encontrado múltiples ejemplos de imprudencia, negligencia, impericia e inobservancia de órdenes y reglamentos por parte de Jueces, Fiscales, Abogados, e inclusive Médicos Forenses, quienes actuando en su carácter de funcionarios públicos de justicia suscriben Protocolos e Informes Forenses que no cumplen con el standard exigido por la lex médica y las normativas legales vigentes, pero que sin embargo, sirven de fundamento para el Auto de Detención y Formulación de Cargos Fiscales en contra de médicos enjuiciados por malpraxis médica.
    En los actuales momentos, en un caso particular que defendemos en los tribunales, hemos puesto en evidencia y probado fehacientemente que, de dos médicos forenses que suscribieron y certificaron bajo juramento, unas lesiones gravísimas en un presunto agraviado por malpraxis médica, uno de ellos no examinó al lesionado y el otro ni siquiera estuvo presente en el momento de practicarse el reconocimiento a pesar de que igualmente suscribe el Informe bajo juramento.
    (Rafael, Aguiar-Guevara)


    La medicina en equipo, determinación de responsabilidad y el principio de la división del trabajo

    El emergente y creciente requerimiento de la pluriparticipación profesional en el acto médico que obedece al dinamismo de la ciencia médica y sus avances ha traído consigo igualmente la necesidad de buscar una forma lógica, justa y adecuada para establecer, ante la presencia de un daño ocasionado como producto de una actividad médico-quirúrgica cualquiera, a quién de los integrantes de dicho equipo corresponde la responsabilidad por la aparición del mencionado daño.
    Nuestra normativa legal establece en el artículo 1.195 del Código Civil que si el hecho ilícito es imputable a varias personas quedan obligadas solidariamente. El Juez podrá acordar cuota-partes del todo según la gravedad de la falta cometida de cada uno de ellos; pero si es imposible establecer el grado de responsabilidad de los co-obligados, la repartición se hará a partes iguales.
    Evidentemente que los presupuestos de responsabilidad en la pluriparticipación o trabajo en equipo es muy compleja e incluye muchas hipótesis: varios médicos de diferentes disciplinas en un solo acto, varios equipos médico-quirúrgicos de diferentes especialidades interviniendo simultáneamente, o la intervención separada, no simultanea pero si coexistentemente; y todo ello dependerá también en el grado o forma en la cual la contratación médica ha sido efectuada y por supuesto, tendremos que atenernos también a los presupuestos del consentimiento legítimamente manifestado en cada caso en particular.
    A pesar de diversas referencias bibliográficas existentes como antecedentes en este área especial, creemos que fue realmente
    D. Wilhelm, en Alemania en 1.984 quien estableció formalmente el Principio de la División del Trabajo en cuanto a la responsabilidad legal de los médicos en la pluriparticipación. Agustín Jorge Barrreiro, lo analiza en España, en 1.990, Arturo Vázquez Ferreira en Argentina en 1.993, realiza un importante trabajo de extensión del principio formulado y personalmente me ha tocado en Venezuela desde 1.995, formalizar definitivamente la aplicabilidad de este criterio, en la designación de la responsabilidad médica en equipo.
    El principio obedece a un principio de confianza, delegación y subordinación según el cual cada médico debe dedicarse con la atención que se espera, a los cometidos y objetivos específicos para los cuales está cualificado y ha sido contratado, y se debe garantizar, en una justa distribución de realización laboral las tareas entre cada uno de los integrantes del equipo médico-quirúrgico, ofreciendo finalmente la debida protección y adecuada asistencia del paciente.
    Cada miembro del equipo es responsable de sus propios actos, conlleva su propia obligación y responsabilidad individual, hasta tanto y en cuanto no deba una obligación de vigilancia sobre la actuación de sus colegas o auxiliares subordinados.
    La división del trabajo es dividida en horizontal y vertical. La división horizontal se da principalmente entre profesionales que por su competencia, capacitación, e independencia se encuentran en situación de igualdad; por ejemplo el cirujano y el anestesiólogo durante un acto quirúrgico; el cirujano y la enfermera instrumentista (verdadera profesional actualmente). La división vertical se da en aquellos casos de delegación y subordinación donde la tarea asignada al subordinado sea de su propia competencia, como por ejemplo la relación existente entre anestesiólogo y su enfermera asistente, o entre la enfermera instrumentista y su auxiliar circulante de quirófano. En mi opinión esta sería la división vertical existente por la división descendente pero también existe la responsabilidad por la división ascendente cuando la Institución deviene responsable por el ilícito de sus profesionales dependientes, a tenor del artículo 1.991 de nuestro Código Civil.
    Pero si bien es cierto que el cirujano no puede ser responsable por la actividad del anestesiólogo en el área de su competencia, si puede devenir responsable directa y solidariamente, a pesar de la división horizontal, por no actuar diligentemente e impedir que su anestesiólogo se salga del quirófano o no utilice los equipos adecuados de monitorización, como el caso que se expone en otro aparte de esta misma sección de la web.
    Definiendo los criterios de la dogmática jurídica penal para delimitar la imprudencia punible en la actividad médico-quirúrgica de equipo, Agustín Jorge Barreiro explica conceptos muy importantes en relación a la autoría y participación imprudente, la autoría mediata, la autoría accesoria imprudente y coautoría imprudente dependiendo del acuerdo previo de voluntades entre los integrantes del equipo, especialmente referido a la situación en la cual el agente productor del daño actúa a través de otro de los integrantes del equipo a quien convierte inadvertidamente en el instrumento del propio daño causado.
    En este orden de ideas cada uno de los profesionales del equipo conlleva su propia obligación y responsabilidad individual por el trabajo específico realizado; pero queda a oportuna consideración, aquella responsabilidad compartida cuando cada uno de los profesionales igualmente debe vigilancia o supervisión sobre determinadas actividades cumplidas por su colega.
    (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Sentencia que obliga a un médico a indemnizar por falta de consentimiento aun y cuando hubo diligencia médica

    Como extensión a la doctrina referida por nosotros en el aparte anterior, con relación al consentimiento legítimamente manifestado, es oportuno señalar la jurisprudencia traída de los tribunales españoles, en este caso de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo, cuando manifiesta, en su criterio, que el médico está obligado a indemnizar por daño sufrido por el paciente si, el médico, a sabiendas del riesgo de presentarse tal eventualidad no informó del mismo oportunamente al paciente aun cuando su actuación terapéutica hubiese sido correcta. No se puede alegar el riesgo imprevisto, (conocido también por nosotros como el imponderable médico) si se conoce del mismo y no se informa. En este caso, la carga probatoria le corresponde al médico, quien debe demostrar que informó y, sobre todo, ante el incumplimiento de este deber impide alegar que se trataba de un riesgo imprevisible, y por tanto, inevitable.

    Para nuestra legislación venezolana, la analogía queda establecida en los artículos 16 y 17 del Código de Deontología Médica donde se estipula expresamente que la responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto de la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, no irán más allá del riesgo previsto; pero que el médico cumple con la advertencia del riesgo previsto con el aviso que de dicho riesgo se haga oportunamente al paciente o a sus familiares, según el caso. Todo lo anterior complementa nuestro punto de vista doctrinario desarrollado en otro aparte de esta página web (buscar: Consentimiento legítimamente manifestado). (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Malpraxis through medical history. How Mary, the Queen of Scotland, saved her life as a result of medical malpraxis

    In history we get interesting information relating, directly or indirectly, to the so called medical malpraxis. The Bible brings us the first passages:
    Eclo. 38,9-12-13 if not eager to fall ill, pray to the Lord and He will heal you ... and call the doctor, you need ... sometimes they manage to succeed ...
    Luke 8, 43: A woman suffering from blood flows in 12 years ... in doctors had spent all his wealth without being cured ...
    Par. 16.12: The King Asa became ill, did not seek the Lord instead called the doctors ... so he died ...

    According to some authors, Asclepius (God of Medicine) son of Apollo and a nymph named Corónides was educated and taught in the medical arts by a centaur named Chiron. His job was to heal such a degree that succeeded in dramatically decreasing the mortality rate at the time. Hades, king of evil, of subway, seeing that his work was diminished complained before Zeus, who in a brief, summary, ex parte, inquisitive, prosecuted and punished to  death penalty to Asclepius and gave him a death ray.

    Galen said that a doctor without anatomy was like an architect without blueprints or drawings, it was difficult for those trained in the schools of Coz and Cnido,  the precise anatomical preparation was needed as structure and hence the necessary surgical techniques. However, Herophilus and Erasistratus, (300 BC) sorted out the problem:  to rectify the problem  they dissected the bodies while still living (taking advantage of wars, gladiator fighting, torture, etc.).

    The historical background in relation to claims for medical malpraxis have a long data  and are all very interesting. One of the earliest codes to emphasize the activity of civil society watchdog on medical performance through the mechanism of the state judicial sanction is the famous Code of Hammurabi (2000 BC). Code or other legislative bodies, such as Ta Tsin Leu Lec included rules based on the need for experts in criminal investigation and verification of fault related to medical or lex artis particularly imposing economic sanctions and suspension of professional practice. Law and Aquilia Digesto, from the time of the Roman law, we bring the concepts of civil wrongdoing, guilt, abandonment of patients, testing in humans and emphasizes the inexperience element within the overall context of the blame. The Seven Directives (Las Siete Partidas) also include rules relating to the inexperience and intrusiveness. In our country, the Venezuelan Indigenous Law, as sources of Criminal Law, established the death penalty to "piache" (wizard) who do not cure the chief of the tribe when he was required to heal the sick.

    The case of Mary Stuart Queen of Scotland is very special because of the education that leaves us, especially considering the two realities of which we have spoken on other occasions: the medical truth and legal truth. She was visiting the town of Bothwell in Jedburgh. She suffered from stomach discomfort that worsened under special conditions and stress. Clearly, she was suffering from a gastric ulcer disease that should have has many episodes of bleeding. During the referred visit she fell into a such bad ulcerosa crisis, presententing as a complication a hemorrhagic shock. The usual bedside (royal family) doctor was unavailable, so the Queen was attended by          Dr. Arnoult. The medical truth imposed within the prevailing scientific view of that time, the performance of so called  red sangria (provocked medical hemaorrage by puncture). However, the attending physician, away from the prevailing scientific approach and recommended by the lex medical only achieved (because of their inexperience in dealing with these cases) a bandage practice of the limbs, making unwittingly or know, a redistribution blood flow to vital organs: brain, heart, kidney, suprarenales etc. thus saving the life of Queen Mary Stuart.
    The medical truth if that if the doctor  Arnoult had acted within the scientific approach as prevalent and practiced imposed the red sangria, the Queen had died. On the other hand, the legal truth is presented as a homicide. The strange truth is that the physicians of the time would have determined a neglectant  and imperita behavior (for that time) and inobservante of orders or regulations of the time, but the legal truth shows the salvation of the Queen for a medical malpractice.
    The initial claims for malpraxis appears in the Anglo-Saxon literature. Back in 1374 Judge Cavendish determined,in the case of the surgeon John Swanlond,  you can not blame the surgeon if it uses all his diligence in the cure. In 1767 appears the case of Slater versus Baker and Stapleton.  Slater which was based on lack of consent, as is the case of Mary Schoendorff against the city of New York in 1878. But really the case that makes historical pattern, as specific case of medical malpraxis  is the case of Dr. Haley in 1825, who was sentenced for assisting  recklessly a distocic delivbery  and for attending  a birth without attempting corrective maneuvers nor calling  another more experienced consultant. Another historical case was that one of  Dr. Thouret Noroy convicted in 1832 for the inability, neglect, serious breach of rules by failing to timely serve a brachial artery injury that himself produced during a red sangria. (Rafael Aguiar-Guevara-1998)




    Sentencia que condena a un médico por realizar una mastectomía sin haber solicitado pruebas previamente

    TRIBUNAL SUPREMO, Sala de lo Civil , España
    Jurisprudencia Española

    Paciente quien consultó por "bulto en la mama derecha". El cirujano confirma en el examen clínico un nódulo en mama derecha, realiza citología de la tumoración y se le informa carcinoma ductal. Somete a la paciente a una intervención quirúrgica consistente mastectomía radical sin practicar corte congelado de la pieza durante la intervención quirúrgica. La pieza extraída es remitida al anatomopatólogo quien reporta como diagnóstico definitivo: fibroadenoma-mastopatía quística-ectasia ductal. No se informó a la paciente hasta que en fecha posterior necesitó informe médico para consultar a otro Hospital. La paciente no se recupera satisfactoriamente además de presentar síndrome depresivo por tal motivo.

    Ciertamente la responsabilidad médica deviene de una obligación de medios y no de fines, pero dado el error padecido quedó acreditado que la actora nunca tuvo cáncer de mama y nunca debió practicarse la mastectomía radical sin una confirmación anatomopatológica intraoperatoria. El Juzgado aprecia que que la depresión y secuelas de índole psicológica producidas, corresponden no solamente al tipo de patología que después resulta inexistente, sino a la innecesaria amputación, practica cual se viene repitiendo de modo reiterado y constante. Pero se añade que, cuando un hecho dañoso es violación de un obligación contractual y, al mismo tiempo, del deber general de no dañar a otro, hay una yuxtaposición de responsabilidades, contractual y extracontractual, y da lugar a acciones que pueden ejercitarse alternativa o subsidiariamente, u optando por una o por otra, o incluso proporcionando los hechos al Juzgador para que éste aplique las normas en concurso de ambas responsabilidades que más se acomoden a aquellos, todo ello en favor de la víctima y para lograr un resarcimiento del daño lo más completo posible, ocurriendo en el caso que nos ocupa que en la demanda, en sus fundamentos de derecho, se alegan tanto la culpa extracontractual como la contractual con carácter simultáneo, aunque alternativo, refiriéndose tanto al arrendamiento de servicios como al de asistencia en hospital, en referencia, igualmente, a la obligación de utilizar los medios adecuados.

    No parece necesario hacer referencia a los criterios sobre unidad de la culpa civil y a la existencia de puntos coincidentes para la culpa contractual y extracontractual, basados en el principio general de que quien causa el daño lo debe indemnizar, lo mismo si se produce por incumplimiento de una obligación preestablecida que cuando proviene de una culpa no referida a un vínculo antecedente, pues en ambos casos se impone a la actuación médica la procura de la salud y en el caso que nos ocupa la carga probatoria impuesta al paciente ha quedado plenamente cumplida, ya que el análisis intraoperatorio, que no comportaba aumento de riesgo, constituía medio necesario para asegurar el diagnóstico antes de proceder a una amputación de mama en una mujer de 44 años que, sin duda, concedió su autorización al informársele de forma errónea de una malignidad que luego se acreditó inexistente; la culpa del facultativo nace, pues, de la omisión de un medio adecuado para confirmar el diagnóstico antes de proceder a la extirpación, y así lo valoró la sentencia recurrida después de un estudio pormenorizado de los muchos informes y testimonio facultativos obrantes en autos,  lo que no impide que sectores minoritarios u ocasionales opinen sobre la no necesidad del examen intraoperatorio, existía el medio; no implicaba aumento de riesgo; su no uso produjo el resultado de la amputación; el consentimiento se otorgó para una presunta malignidad; y ninguna duda cabe de que a la vista de que "la paciente nunca tuvo un cáncer de mama", de que carecía de carcinoma, se hubiera requerido, en todo caso, un nuevo informe y un nuevo consentimiento, a la vista del error; y al no actuarse así existe culpa, nexo causal y se han cumplido las exigencias probatorias. (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Francia analiza los efectos perversos de la eutanasia legal

    Francia se ha planteado en lo últimos días la posibilidad de abrir un debate parlamentario sobre la eutanasia. Las fuerzas políticas han comenzado a posicionarse al respecto. El actual secretario de Sanidad, Bernard Kouchner, cree que "a partir de ahora habrá que descartar la palabra del vocabulario para sustituirla por la de acompañamiento a la muerte".
    Su antecesor, Bernard Debré, advierte de los efectos perversos que puede traer consigo la legalización de esta práctica: "Por un lado, una desviación económica en una época en la que se nos repite que la sanidad cuesta demasiado: una visión economicista puede llevar a hacer desaparecer a los enfermos terminales. Por otro lado, está la perversión jurídica: ¿a quién se escuchará? ¿A la familia? ¿Y si uno de sus miembros se opone al acto? Incluso cabe plantearse: ¿se podrá llevar a juicio una eutanasia tardía o rechazada? 
    (Rafael, Aguiar-Guevara)



    Condenado Cirujano por no adoptar métodos alternativos de monitorización omitidos por el anestesiólogo

    El Tribunal Supremo de la Sala Civil (España) acaba de sentenciar y condenar a un cirujano por no adoptar métodos alternativos de monitorización. En criterio sustentado por la Sala si el anestesiólogo omite los estándares mínimos de cuido del paciente que garanticen su vida, debe el cirujano antes de proceder a la intervención asegurar, por lo menos, métodos alternativos.
    La operación se realizó sin monitor electrocardiográfico por lo que ni el cirujano ni el anestesiólogo detectaron el paro cardíaco a la hora de producirse, lo cual conllevó a una lesión grave, irreversible, de descerebración del paciente. La sentencia dictada por el alto Tribunal condenó no solamente al anestesiólogo por omitir el adecuado control de las constantes vitales según el estándar mínimo exigido, sino que también condenó al cirujano por no suplir, prudentemente, con alternativas suficientes que garantizaran el cuido del paciente.
    En nuestra opinión, se impone el criterio que hemos sustentado, al adherirnos al principio de la división horizontal y vertical del trabajo, en cuanto a la responsabilidad individual de los médicos en los casos de pluriparticipación, toda vez que el cirujano, si bien no puede ser responsable por los actos propios del anestesiólogo en cuanto a su ciencia y técnica empleadas, si es responsable por su proceder imprudente de no asegurar el cuidado necesario que requiere un paciente y garantizar que el estándar esperado de cuido sea cubierto por su anestesiólogo. Es un acto imprudente el proceder a la intervención quirúrgica si no se cuentan con los adecuados, necesarios, obligados y normativos instrumentales y equipos necesarios para garantizar la vida del paciente.
    (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Genoma Humano y Derechos Humanos

    Basados en Convenios Internacionales anteriores, solemnemente ha sido proclamada la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos. Esta Declaración que consta de 26 artículos fundamentales llena el vacío existente en cuanto a legislación en materia de genoma humano y propicia la legislación propia de cada país en esta especial materia. Expresamos, en breve trascripción de algunos artículos, lo siguiente:
    El genoma humano es la base de la unidad fundamental de todos los miembros de la familia humana y del reconocimiento de su dignidad y diversidad intrínsecas. En este sentido simbólico, el genoma humano es el patrimonio de la humanidad. Cada individuo tiene derecho al respeto de su dignidad y derechos, cualesquiera sean sus características genéticas. Esta dignidad impone que no se reduzca a los individuos a sus características genéticas y que se respete su carácter único y su diversidad.
    El genoma humano en su estado natural no puede dar lugar a derechos pecuniarios.
    Una investigación, tratamiento o diagnóstico en relación con el genoma de un individuo, sólo podrá efectuarse previa evaluación rigurosa de los riesgos y siempre se recabará el consentimiento previo, libre, informado de la persona interesada.
    Nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas en sus características genéticas.
    No deben permitirse las prácticas que sean contrarias a la dignidad humana, como la clonación con fines de reproducción de seres humanos. Se deberá proteger a las condiciones estipuladas por ley la confidencialidad de los datos genéticos asociados con una persona identificable.
    Toda persona tendrá derecho, de conformidad con el derecho internacional y el derecho nacional, a una reparación equitativa del daño de que haya sido víctima, cuya causa directa y determinante haya sido una intervención del genoma.
    Para proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales, sólo la legislación podrá limitar los principios de consentimiento y confidencialidad, de haber razones imperiosas para ello, y a reserva del respeto de los derechos humanos.
    (Rafael, Aguiar-Guevara)


    Incidencia del nuevo Sub-Sistema de Salud en la tasación de los Honorarios Profesionales Médicos
    Rafael Aguiar Guevara
    Conferencia dictada en las I Jornadas de Gerencia en Servicios de Salud
    Hotel Meliá Caracas, 29-Oct-98

    A los fines de entender apropiadamente la incidencia del nuevo subsistema de salud en la tasación de los honorarios profesionales médicos debemos primero, por imperante necesidad, establecer las bases sobre las cuales la naturaleza
    jurídica de la relación médico-paciente se fundamenta. He presentado al país una propuesta que desarrolla el concepto de un derecho que, por sus cualidades intrínsicas e inmanentes, debe considerarse como un derecho autónomo, especial, independiente, formalmente legislado como lo es el concepto del Derecho Médico que defino como: "El conjunto de normas jurídicas y preceptos ético-morales, de carácter Público y Privado, que regulan la actividad del médico con motivo del ejercicio de su profesión, la relación jurídica médico-paciente y las consecuencias derivadas de la misma; estableciendo así los principios generales de la responsabilidad legal médica".
    Al igual que la otras ramas generales y especiales del derecho en nuestro país, el derecho Médico se alimenta de Fuentes formales, escritas, legisladas que he clasificado en Específicas (Principales y Accesorias) y Generales. De ellas, nos interesan especialmente a los efectos de nuestro planteamiento de hoy: Ley de Ejercicio de la Medicina, Código de Deontología Médica, Código Civil y Ley del Subsistema de Salud.
    Es necesario comprender que, a la luz de la doctrina y jurisprudencia internacional, es universalmente aceptado por la lex medica el concepto fundamental de la naturaleza contractual de la relación médico-paciente. Esta aceptación, en nuestro país, deriva de la norma sustantiva de derecho positivo comprendida en los artículos 1.133 y siguientes del Código Civil que establecen: El contrato es una convención entre dos o más personas para constituir, reglar, transmitir, modificar o extinguir entre ellas un vínculo jurídico. Es bilateral cuando ambas partes se obligan. Oneroso cuando cada una de las partes trata de procurarse una ventaja mediante un equivalente. Esta concurrencia de voluntades que definen una obligación contractual radica en la
    manifestación legítima del consentimiento, estableciéndose que aquello que las partes convienen y estipulan en dicho contrato tiene fuerza de ley entre ellas, a tenor del artículo 1.159 del mismo Código. Este principio consagra el derecho a que cualquier tercero ajeno a dicha relación respete aquello que estas partes han decidido convenir. En mayor extensión, la norma del artículo 1.166 (ejusdem) nos recuerda el principio de la relatividad de los Contratos, principo res inter alias acta, según el cual: Los contratos no tiene efecto sino entre las partes contratantes: no dañan ni aprovechan a los terceros. De allí que, el paciente y el médico manifiestan su legítimo consentimiento al establecer entre ellos un vínculo jurídico de carácter civil, privado, quedando obligado, por una parte, el médico a interponer todo su conocimiento, destreza, habilidad, juicio clínico, experiencia, a los fines de lograr un diagnóstico y tratamiento adecuados dentro del criterio científico prevaleciente (obligación de medios y no de fines), y por la otra parte, el paciente queda obligado a cumplir las sugerencias diagnósticas y terapéuticas indicadas por el médico (artículo 70 Código de Deontología Médica) y evidentemente a cumplir con su prestación de dar: es decir, el pago de los honorarios profesionales establecidos, bien sean éstos cancelados en forma directa (ejercicio privado) o entendido cancelados a través de cotizaciones periódicas (ejercicio público).
    Todos los contratos, tengan o no denominación especial, están sometidos a las reglas generales establecidas en el Título III (De las Obligaciones), del Código Civil, a tenor de lo dispuesto en su artículo 1.140, sin perjuicio de lo que dispongan para algunos de ellos en particular sus leyes especiales. El contrato que regula la relación médico-paciente y las consecuencias jurídicas que de ese contrato se derivan ha recibido diferentes nombres de acuerdo a la aproximación doctrinaria con la cual se analice, pero de ellas, me adhiero al criterio de Arturo Ricardo Yungano cuando en 1.979 hace su propuesta de denominarlo Contrato (especial) de Asistencia Médica. Por ser una obligación contractual que obedece a las estipulaciones convenidas por las partes contratantes, teniendo entre ellas fuerza de ley, debemos aceptar y respetar el Principio jurídico imperante de la Relatividad de los Contratos, del artículo 1.166 del Código Civil, en cuanto a que lo convenido por el paciente y su médico tratante no beneficia ni perjudica a ningún tercero, y aquí entonces incluímos como tercero ajeno a esta relación a cualquier Junta Directiva de institución privada de salud, compañías aseguradoras, instituciones o sociedades de medicina prepaga, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Administradoras de Fondos de Salud, etc., que quieran interferir con esta contratación al intentar, en contra de las voluntades contratantes señaladas, establecer tasación alguna, a través de Baremos o Tablas, los honorarios profesionales que el médico tiene justo derecho a estimar de acuerdo a las normas sustantivas positivas de derecho que regulan sus ejercicio, como discutiré posteriormente.
    Esta posición no obedece a capricho alguno, sino que más bien obedece al criterio doctrinario internacional de la necesidad de establecer con claridad las partes contratantes y sus cláusulas reguladoras contractuales a los fines de poder señalar con precisión las responsabilidades legales, en el plano jurídico, que emergen en dicho contrato por cualquier daño producido como consecuencia del ejercicio médico solicitado. Responsabilidad que deviene diferente si el paciente contrata directamente con el médico principal de un equipo, o con cada integrante del equipo multidisciplinario tratante, o con la institución hospitalaria que a su vez se encarga de lograr una adecuación del equipo médico necesario a los fines diagnósticos y terapéuticos convenidos.
    El médico tiene un derecho constitucional de libre ejercicio, según el cual puede dedicarse libremente a la actividad lucrativa de su preferencia sin más limitaciones que las que le impone la ley que regula su ejercicio profesional, a tenor de lo dispuesto en los artículos 79, 82 y 96 de la Constitución Nacional. La ley especial que regula todos los actos encaminados a la prestación de los servicios médicos en cuanto al fomento, conservación, y restitución de la salud, es la Ley de Ejercicio de la Medicina, la cual en sus artículos 36 al 45 regula de manera especial y única todo lo concerniente a los honorarios profesionales médicos. El artículo 36 establece el derecho del médico a percibir honorarios por los actos médicos que realice, s
    iendo el artículo 37 de la misma Ley el que establece que es el médico, entiéndase bien, solamente el médico, quien basado en unos principios de justiprecio y otros factores determinados en la propia ley y el Código de Deontología
    Médica, q
    uien podrá estimar la cuantía de esos honorarios, aclarando el derecho que el paciente tiene de una reunión conciliatoria o derecho a retasa en los casos en los cuales exista disconformidad con la estimación convenida, a tenor de lo dispuesto en los artículos 39 a 43 de la misma Ley de Ejercicio de la Medicina.
    En mayor abundancia, es necesario recordar, que la misma Ley de Ejercicio de la Medicina prohíbe a sus médicos la contratación de servicios profesionales con personas naturales o jurídicas que pretendan explotar el ejercicio individual o colectivo de la profesión médica con fines especulativos (artículo 18), así como no podrán los médicos asociarse con fines de lucro con profesionales afines o auxiliares de la medicina, prohibiéndose la partición de honorarios, retribución de intermediarios, porcentajes o comisiones por actividades de ejercicio profesional (artículo 20). El Código de Deontología Médica por su parte define el concepto de medicina institucional, regula su actividad, estableciendo de forma clara y expresa el derecho del paciente a escoger libremente tanto a su médico tratante como la institución en la cual desea ser atendido
    En este orden de ideas, establecidos con claridad los fundamentos legales relativos al contrato de asistencia médica y los honorarios profesionales de los médicos, a propósito del nuevo marco de seguridad social que se desea imponer en el país, paso a considerar la forma como la novísima Ley del Subsistema de Salud, afecta e incide directamente en la libre contratación de los servicios médicos y la forma como, de permitirse, los grandes capitales del país pasarán, en su propio beneficio y conveniencia, a tasar los honorarios profesionales de los médicos.
    Me adhiero al criterio doctrinario mayoritario del seno de la familia médica, no gerencial, que la nueva Ley del Subsistema de Salud infiere, en sí misma, un criterio de privatización de los servicios médicos orientados a la salud pública, especialmente de la clase trabajadora, interponiendo obligadamente la presencia de un tercero ajeno, obligado por ley pero quizás no deseado por las partes fundamentales de esta relación de servicios: médico y paciente, y que será el encargado de administrar todos los fondos correspondientes a la prestación de dichos servicios de salud, imponiendo normas, condiciones, exclusiones de enfermedades y personas, estableciendo regímenes diferentes según el grado de cotización alcanzado por el usuario o afiliado, cuyo único lógico beneficiado económico serán aquellos capitales que logren conformar las denominadas Administradoras de Fondos de Salud y Administradoras de Riesgo de Trabajo.
    Sin considerar otros aspectos de la Ley del Subsistema de Salud, que a mi no me corresponde analizar en esta ponencia, debo llamar la atención sobre la tasación de los honorarios profesionales de aquellos médicos que pertenezcan a Clínicas ya instituidas que pasaren a integrarse como IPSS (institutos dispensadores de servicios de salud) o aquellos médicos independientes que ingresen a las filas de los denominados médicos por cuenta propia. La violación de la norma del artículo 36 y 37 de la Ley del Ejercicio de la Medicina referida al derecho del médico de percibir honorarios médicos y que sea él, el médico, quien fije sus propios honorarios la encontramos en varias disposiciones de la Ley del Subsistema de Salud, especialmente en su fase introductoria, donde en sus artículos 7, ordinal 4 y 8 ordinal 14, se establece que será atribución del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social en conjunto con el Ministerio de Salud: establecer protocolos y Baremos, para el manejo del régimen solidario; queda por entender la mayor cotización y alcance de la regulación de los honorarios en el régimen complementario. No es difícil entender que se busca interponer, obligadamente, a un tercero ajeno a la relación médico-paciente, quien será e1 encargado de administrar los fondos del subsistema (AFS y ART), y es obvio, por un principio elemental de básica administración gerencial, que si logro ingresar mayores cantidades y cancelo menos honorarios a los médicos e instituciones involucradas, mis ganancias evidentemente serán mayores.
    La ley obliga a respetar el derecho del paciente en la escogencia de la institución dispensadora de salud de su preferencia, así como tiene el paciente libertad plena en la escogencia de su médico tratante, a tenor de lo dispuesto en los artículos 1.133 del Código Civil y 84 del Código de Deontología Médica, conviniendo libremente en la asignación y pago de los honorarios profesionales, según explicamos en el contenido de los artículos 36 y 37 de la Ley de Ejercicio de la Medicina. Los artículos 29 y 69 de la Ley del Subsistema de Salud presuponen la libertad del afiliado para ejercer este derecho de libre escogencia de la Institución y del Médico, pero estipula la nueva ley del Subsistema de Salud que si el trabajador no lo hace (y por desconocimiento de su derecho no lo hará) será el patrono quien realice la selección de las AFS y de las IPSS. Además nos preguntamos: ¿Realmente este supuesto derecho de libre escogencia no está limitado por la misma Ley del Subsistema de Salud cuando se habla de regímenes, planes básicos y complementarios, coberturas, exclusiones (por enfermedades o por hecho de las personas afiliadas) en el entendido que cada IPSS contará, por su propia conveniencia y beneficio, con contrataciones preseleccionadas de ciertas clínicas privadas según los costos y los convenios de baremos que entre ellas se logre? ¿Acaso no conocemos, por experiencia propia y de otros países, que las mismas AFS y ART establecerán entre ellas sus áreas y límites de servicio, respetándose entre ellas las instituciones y médicos afiliados, limitando así el derecho del paciente en la escogencia de su médico e institución? ¿No es cierto que ya en el país se viola el derecho del paciente a su libre escogencia cuando las empresas aseguradoras ofrecen los servicios de tal o cual Clínica pero no reconocen los gastos realizados en estas otras clínicas y/o médicos, dejando al paciente en la necesidad de buscarse un asesor legal para tratar de recuperar los gastos invertidos en salud que supuestamente estaban cubiertos por las empresas aseguradoras o de medicina prepaga? ¿Ciertamente no conocemos por experiencia el justo reclamo de médicos que ven mermados sus honorarios profesionales porque los directivos de sus clínicas han realizados convenios con estas empresas a espaldas o sin consentimiento de estos médicos?
    La nueva Ley del Subsistema de Salud establece mejoras sustanciales en cuanto al servicio técnico ofrecido, pero presenta peligrosas condiciones que no pueden dejar de ser analizadas. Se ha considerado el establecimiento de planes y coberturas en el régimen básico, solidario, general, pero no queda precisado la cobertura, aportes, y pretendidos baremos en aquellos casos de alto costo, riesgo y largo plazo, entendidos en los proyectos anteriores como enfermedades de alto costo y alta especialización. Se establece claramente en el artículo 30 de la Ley del Subsistema de Salud la forma y tiempo del pago al empleador de las prestaciones dinerarias por concepto incapacidad temporal, maternidad o adopción, y el artículo 41 (ejusdem) estipula la forma de pago en caso de incapacidad por accidente de trabajo o enfermedad profesional, pero no hemos logrado leer en
    ningún artículo la forma expresa que establezca el modo, tiempo y condición del pago de los honorarios profesionales médicos. Se establece en el artículo 48 de la Ley del Subsistema de Salud que el afiliado podrá convenir con las AFS y ART la contratación de planes complementarios pero igualmente se desconoce la forma, modo, tiempo y lugar del pago de los honorarios profesionales por la atención de las enfermedades comprendidas en estos planes complementarios. ¿Acaso tendrá el médico que seguir aceptando los largos plazos de espera para la cancelación de sus honorarios a pesar de que existen normativas que regulan expresamente el pronto pago por las empresas aseguradoras y de medicina prepaga? ¿Seguirán siendo utilizadas las frases: gastos médicos razonados y acostumbrados, promedio básico geográfico, procedimientos diagnósticos o terapéuticos médicamente necesarios? ¿Será diferente con las AFS y ART?
    El médico tiene un derecho constitucional al libre ejercicio de su profesión sin más limitaciones que las que la ley le imponga, pero queda entendido que estas limitaciones las impone la ley especial de su ejercicio, es decir la Ley de Ejercicio de la Medicina y el Código de Deontología Médica, por desarrollo de las normas básicas en materia de obligaciones y contratos en general estipuladas en el Código Civil, y no podrá jamás, so pena de nulidad, en la comprensión de la supremacía jerárquica de las leyes, una ley de carácter general, de carácter administrativo y financiero, derogar normas especiales o imponer contravenciones que dañen los derechos establecidos al médico por su Ley especial de ejercicio en cuanto a la fijación de la cuantía de sus propios honorarios médicos. Claro, este derecho de libre estimación de sus honorarios profesionales se mostrará violentado en tanto y en cuanto el propio médico así lo permita, pero evidentemente que no puedo llegar a otra conclusión que la pretendida Ley del Subsistema de Salud atenta contra una serie de derechos del médico y del paciente, por lo menos en cuanto a los honorarios médicos se refiere, a la verdadera y absoluta libertad que tiene el paciente de escoger su médico y la institución de su confianza, y el derecho propio de ejercer la retasa; sin olvidar otras manifiestas ilegales violaciones como es aquella que, a pesar del principio jurídico internacional de la confidencialidad a favor del paciente y los principios desarrollados en la Ley del Ejercicio de la Medicina en cuanto a la información privilegiada y el secreto médico, se pretende en el artículo 49 de la Ley del Subsistema de Salud, que terceros ajenos a la medicina, aún y por interpuestas personas médicas que trabajen subordinadas a las AFS y ART, se pretenda violentar el consagrado derecho al secreto del acto médico y al respeto de las confidencialidades realizadas por el paciente con motivo a los servicios de salud.
    Creo, con toda sinceridad, que en desmedro de los honorarios médicos, ya suficientemente mermados, actuarán los intereses de las Juntas Directivas de las Instituciones Privadas de salud que ahora ingresen al sistema como IPSS, así como los grandes capitales que conformen y que finalmente integren las administradoras de estos fondos, es decir las AFS y ART, en contravención con los artículos 18 y 20 de la Ley de Ejercicio de la Medicina en cuanto a la prohibición de explotación de los servicios de salud, ya explicados anteriormente, que se integrarán como de hecho ya sabemos que lo han hecho, permitiéndose a terceros ajenos a la relación médico-paciente beneficiarse, en perjuicio ajeno, de esta particular convención civil y privada establecida jurídicamente entre el médico y el paciente.
    Finalmente, debo expresar mi preocupación por la dificultad que habrá de presentarse en la justa determinación de ciertas responsabilidades legales (civiles-penales) en caso de daños ocasionados a terceros (pacientes) con motivo de los servicios ofrecidos, toda vez que en la nueva Ley del Subsistema de Salud nada se dice al respecto.
    (Rafael, Aguiar-Guevara)


    ¿Se debe informar al paciente que va a ser tratado por personal sanitario infectado por VIH?
    Rafael Aguiar Guevara

    No puedo yo legítimamente establecer una obligación condicional en la cual el cumplimiento de la condición dependa absolutamente de mi: te vendo mi vehículo y te lo entrego cuando yo me deje crecer la barba. ¿Que pasa si no me la dejo crecer? Me preocupa, el criterio de muchos médicos y/o abogados que se pueda pensar que la información al paciente dependa del carácter invasor del tratamiento médico a ser realizado y del riesgo del contagio, y me pregunto: ¿Quién define el riesgo? ¿El mismo personal sanitario infectado por VIH? Existen principios jurídicos internacionales, basados en los Derechos Humanos que se aplican al problema de la asistencia médica y pacientes infectados por VIH.
    He mantenido siempre que estos Principios: de igualdad, no discriminación, derecho a la vida, y especialmente el principio de voluntad y de autodeterminación, funcionan en las dos vías: hacia el paciente y hacia el médico. Los objetivos de la OMS comprenden la protección de la población en general y el no establecer restricciones injustas. Todos estos principios en su conjunto, y basados fundamentalmente en la norma de los derechos del paciente a una información completa en relación al acto médico a los fines de obtener el consentimiento legítimamente manifestado, debe incluir obligatoriamente la información del personal sanitario al paciente sobre su condición de infectado por VIH y así el paciente, con conocimiento de causa, podrá, si así lo desea, afrontar racionalmente el riesgo de contaminación.
    El VIH/SIDA es una enfermedad muy peculiar, y se reconoce que en 4% de los casos se desconoce la forma o vía de transmisión. La tasa nosocomial de transmisión es de 0.5%, pero debemos considerar que una vez infectado NO HAY marcha atrás toda vez que hasta el momento NO existe tratamiento curativo de la enfermedad. Existe una jurisprudencia americana en la cual se sentenció que un odontólogo infectado por VIH podía seguir trabajando en su consultorio privado pero quedaba obligado a colocar una tablilla de advertencia a sus pacientes sobre su condición VIH+. 
    Lejos de cualquier discusión ética, filosófica o bioética, el Derecho Médico se fundamenta en normas reguladoras escritas y legisladas. A la luz, por lo menos de nuestra normativa vigente en Venezuela,
    el paciente tiene el derecho, EN TODO MOMENTO, de conocer todas las implicaciones y riesgos concernientes al acto médico, y creo que no escapa por interpretación extensiva la de si su personal sanitario está o no contaminado por VIH, siendo entonces un deber de este personal comunicárselo a su paciente a los fines de lograr el debido consentimiento informado. Recordemos los fundamentos del hecho ilícito civil, del delito penal de creación de riesgo y de la diferencia en los delitos penales culposos entre la culpa con representación y el dolo eventual. Existe una obra escrita por el abogado Manuel Antonio Coral Pabón titulada: "La responsabilidad penal y civil de los portadores del VIH",  Ediciones Jurídicas Gustavo Ibañez,1.997, que es muy interesante y educativa al respecto. (Rafael, Aguiar-Guevara)